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1、心内科心内科heart failurel国外心衰患病率国外心衰患病率1.5%2.0%，65岁以上岁以上6%10%；l国内国内2000年调查年调查15518人，心衰的患病率人，心衰的患病率0.9%（男（男0.7%，女，女1.0%）。）。l严重心衰患者严重心衰患者-。l轻度心衰患者轻度心衰患者-五年死亡率达五年死亡率达50%。l心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后。心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后。l严重心衰的病人预后不良。严重心衰的病人预后不良。流行病学流行病学概述概述心力衰竭（心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功
2、能发的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。循环淤血表现的临床综合征。心功能不全（心功能不全（cardiac dysfunction):cardiac dysfunction):器械检查器械检查心舒缩异常，但无临床表现。心舒缩异常，但无临床表现。l收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭：在静脉回流正常的情况下，由于在静脉回流正常的情况下，由于l 心肌收缩力下降致使心脏排出的血量不足以满心肌收缩力下降致使心脏排出的血量不足以满l 足
3、机体代谢的需要的一种临床综合征，其特征足机体代谢的需要的一种临床综合征，其特征l 为器官、组织血液灌注不足，同时伴有肺循环为器官、组织血液灌注不足，同时伴有肺循环l 和和/或体循环淤血的临床表现。或体循环淤血的临床表现。l舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭：因心肌肥厚或纤维化导致心室舒因心肌肥厚或纤维化导致心室舒l 张速度减慢和张速度减慢和/或舒张不完全，左室或舒张不完全，左室 充盈压增充盈压增l 高，肺静脉血进入左室受阻，出现肺淤血的临高，肺静脉血进入左室受阻，出现肺淤血的临l 床症状，而心室收缩功能可能正常。床症状，而心室收缩功能可能正常。l混合性心力衰竭混合性心力衰竭：兼有收缩和舒张功能不全。
4、兼有收缩和舒张功能不全。一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏缺乏二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1、压力负荷过重、压力负荷过重 高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等。肺动脉瓣狭窄等。2、容量负荷过重、容量负荷过重返流返流分流分流感染感染心律失常心律失常心脏负荷加重心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当药物治疗不当合并其他疾病：贫
5、血、甲亢合并其他疾病：贫血、甲亢2、心肌肥厚、心肌肥厚3、神经体液的代偿、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（心钠素（ANF）血管加压素血管加压素缓激肽缓激肽二、失代偿二、失代偿1、神经体液：、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构、心室重构一、按心衰的部位一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰二、按病程二、按病程急性、慢性急性、慢性三、按心衰特点三、按心衰特点收缩性、舒张性、混合性收缩性、舒张性、混合性 一、
6、一、NYHA分级（分级（1928）：）：级级 体力活动不受限制；体力活动不受限制；级级 体力活动轻度受限；体力活动轻度受限；级级 体力活动明显受限；体力活动明显受限；级级 安静状态下即有心慌、气急。安静状态下即有心慌、气急。二、二、AHA（1994）：）：根据心电图、负荷试验、根据心电图、负荷试验、X线、线、UCG 客观客观评估：评估：A、B、C、D左心衰竭：左心衰竭：肺淤血、肺淤血、CO降低表现降低表现一、症状一、症状1、呼吸困难：、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸力性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血、咳嗽、咳痰、咯血3、乏
7、力、疲倦、头昏、心慌、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状、少尿及肾功能损害症状二、体征二、体征1、肺部湿罗音、肺部湿罗音2、心脏：心脏增大、心脏：心脏增大、P2亢进、舒张期奔马律亢进、舒张期奔马律一、症状一、症状1、消化道症状、消化道症状2、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难二、体征二、体征 1.水肿：低垂部位，对称性压陷性。胸腔积液水肿：低垂部位，对称性压陷性。胸腔积液 2.颈静脉怒张，肝颈回流征阳性颈静脉怒张，肝颈回流征阳性 3.肝脏肿大，心源性肝硬化，腹水肝脏肿大，心源性肝硬化，腹水 4.右心扩大，心脏杂音右心扩大，心脏杂音体循环淤血体循环淤血 女性患者女性患者,70岁岁,因因“
8、劳力性气促劳力性气促4年年,复发伴四复发伴四肢水肿半月肢水肿半月”于于2007年年6月月22日入院。日入院。4年前年前患者出现劳力性气促，偶伴胸闷，无胸痛和呼吸患者出现劳力性气促，偶伴胸闷，无胸痛和呼吸困难，休息后缓解。如此病情逐渐加重，困难，休息后缓解。如此病情逐渐加重，1年前年前受凉后出现心慌，伴有夜间阵发性呼吸困难，伴受凉后出现心慌，伴有夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢水肿，诊断为双下肢水肿，诊断为“冠心病，全心衰冠心病，全心衰”。半月。半月前患者受凉后再次出现心悸、伴咳嗽、咯白色泡前患者受凉后再次出现心悸、伴咳嗽、咯白色泡沫痰，夜间不能平卧入睡。沫痰，夜间不能平卧入睡。既往有既往有2型型D
9、M17年，间断服药，未监测血年，间断服药，未监测血糖。有高血压病史糖。有高血压病史10年，最高压为年，最高压为220/100MMHG，口服北京降压口服北京降压0号。号。病史病史体格检查与辅助检查体格检查与辅助检查 入院查体：入院查体：T 370 0C C，P 107次次/分，分，R 18次次/分，分，Bp220/110mmHg 营养稍差，半卧位，口唇稍发绀，神差，神清，双肺底可闻及营养稍差，半卧位，口唇稍发绀，神差，神清，双肺底可闻及细湿罗音，心律齐，心界向左扩大，未闻及病理性杂音，肝颈逆流细湿罗音，心律齐，心界向左扩大，未闻及病理性杂音，肝颈逆流征（征（+），神经系统检查：左侧中枢性面瘫，左
10、侧肌力），神经系统检查：左侧中枢性面瘫，左侧肌力IV级，四肢级，四肢水肿。水肿。ECG：窦性心动过速，电轴不偏，左心房增大。窦性心动过速，电轴不偏，左心房增大。头颅头颅 CT：左左侧腔隙性脑梗塞。侧腔隙性脑梗塞。心脏彩超心脏彩超：室间隔与左室后壁增厚，左心房增大，：室间隔与左室后壁增厚，左心房增大，三尖瓣轻度返流。三尖瓣轻度返流。胸片胸片：两肺纹理增多而模糊，两肺门影模糊，双：两肺纹理增多而模糊，两肺门影模糊，双側胸二、三肋隙下有大片密度增高影，边缘较清楚，呈凸面向内的側胸二、三肋隙下有大片密度增高影，边缘较清楚，呈凸面向内的弧行改变，肋膈角、膈面消失，心影普遍性扩大，各弓弧不清，主弧行改变，
11、肋膈角、膈面消失，心影普遍性扩大，各弓弧不清，主动脉有蛋壳样钙化。动脉有蛋壳样钙化。诊断依据：诊断依据：明确的心脏病史、病因；明确的心脏病史、病因；症状、体征；症状、体征；胸片、超声；胸片、超声；鉴别诊断：鉴别诊断：支气管哮喘与心源性哮喘支气管哮喘与心源性哮喘：病史、年龄、病史、年龄、与体位与体位 的关系、的关系、痰的性状、痰的性状、特征性肺部啰音。特征性肺部啰音。心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎：病史、体征：病史、体征、超声心、超声心 动图动图 肝硬化腹水伴下肢水肿肝硬化腹水伴下肢水肿：病史、有无颈静脉怒张：病史、有无颈静脉怒张循证医学（循证医学（Evidence based m
12、edicine)一、治疗目的一、治疗目的：缓解症状，提高生活质量。：缓解症状，提高生活质量。防治心室重塑，降低死亡率。防治心室重塑，降低死亡率。二、治疗原则二、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害、防止心肌进一步损害4、降低降低 死亡率死亡率（一）病因治疗（一）病因治疗基本病因、诱因基本病因、诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷1、休息、休息2、控制钠盐、控制钠盐3、利尿、利尿 噻嗪类噻嗪类 双氢克尿塞双氢克尿塞 中效中效 小量无限期期服用小量无限期期服用 袢利尿剂袢利尿剂 速
13、尿速尿 强效强效 重度心衰短期应用重度心衰短期应用 保钾利尿剂保钾利尿剂 安体舒通安体舒通 弱效弱效 联合应用联合应用 副作用：副作用：高钾，低钾，低钠高钾，低钾，低钠 4、血管扩张剂、血管扩张剂小静脉扩张剂：小静脉扩张剂：NG小动脉扩张剂：小动脉扩张剂：ACEI,CCB（三）增加心排出量（强心）（三）增加心排出量（强心）1、洋地黄类药物、洋地黄类药物 药理作用：抑制药理作用：抑制Na+-K+ATP酶，酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常补钾、中毒处理：快速心律失常补钾、Ib类类 缓慢心律失常缓慢心律失常atropine2、非洋地黄
14、类药物、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：米力农米力农 50 g/kg IV,0.5 g/(kg.min)iv drip(四）四）保护心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善远期预后保护心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善远期预后 1.ACEI及及AT受体拮抗剂的应用受体拮抗剂的应用(心衰治疗的基石心衰治疗的基石)作用机制：抑制作用机制：抑制RAS、抑制缓激肽降解、扩张血、抑制缓激肽降解、扩张血 管。管。既缓解症状，又降低死亡率，改善远期预既缓解症状，又降低死亡率，改善远期预 后。后。副作用：低血压，肾
15、功能一过性恶化，高血钾，干副作用：低血压，肾功能一过性恶化，高血钾，干 咳。咳。用药原则：小剂量开始，逐渐加量，终身用药用药原则：小剂量开始，逐渐加量，终身用药 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显升高，高血禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显升高，高血 钾，低血压。钾，低血压。常用药物：常用药物：卡托普利，苯那普利等卡托普利，苯那普利等 l2.-受体阻滞剂：受体阻滞剂：l 作用机制：对抗交感神经活性。作用机制：对抗交感神经活性。l 副作用：负性肌力，负性频率。副作用：负性肌力，负性频率。l 用药原则：心衰情况稳定后，小剂量开用药原则：心衰情况稳定后，小剂量开l 始，缓慢加量，适量长期维持。始，缓
16、慢加量，适量长期维持。l 禁忌症：支气管痉挛，心动过缓，禁忌症：支气管痉挛，心动过缓，AVB。l 常用药物：卡维地洛，美多心安等常用药物：卡维地洛，美多心安等l 3.醛固酮受体拮抗剂的应用醛固酮受体拮抗剂的应用l 拮抗醛固酮，抑制交感神经兴奋性，拮抗醛固酮，抑制交感神经兴奋性，l 保钾利尿（亚利尿剂量，保钾利尿（亚利尿剂量，20-40mg/日）。日）。传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治常规治疗疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 有时加用地高辛有时加用地高辛 ACE抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定的NYHA II、III、IV级患者，加用受体阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛。好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑l心力衰竭心脏再同步（心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗治疗l人工心脏辅助装置人工心
