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1、第三章 循环系统疾病病人的护理第二节 心力衰竭学习要求 学习重点：心力衰竭的病因和诱因；心力衰竭病人的身体状况；用药护理及健康指导；急性心力衰竭的抢救配合。学习难点：心力衰竭病人的身体状况及用药护理。在学习过程中注意从心血管病理生理的角度理解心力衰竭的身体状况及治疗护理措施。概念 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。病因一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原
2、发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。（三）发病机制（三）发病机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式Frank-Starling机制机制健康史健康史询问病人有无下列原发性心肌损害或使心脏负荷加重的心脏病病史 增加心脏负荷的诱发因素 护理评估健康史常见诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤
3、动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。呼吸困难：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭身体状况端坐呼吸身体状况右心衰竭q消化道症状：厌食、恶心、呕吐q呼吸困难q水肿q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性q肝大、肝功能损害、黄疸、腹水q心脏体征：右心室扩大 肝颈静脉怒张肝肿大全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善
4、。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。病人，女，病人，女，3939岁，有风湿性心脏病岁，有风湿性心脏病6 6年，年，活动后心悸、气促活动后心悸、气促3 3年。不能平卧、水肿、年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：困难。体检：T37T37，P110P110次分，次分，R24R24次次分，分，BP110BP11070mmHg70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下界向两侧扩大，
5、肝肋下3cm3cm。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。病例导入心功能分级&美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：、级级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称度或轻度心衰。级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称或中度心衰。级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称度或重度心衰。6 6分钟步行试验分钟步行试验 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心
6、力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150 m，表明为重度心功能不全；150425 m为中度心功能不全；426550 m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。心理-社会状况 心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。辅助检查辅助检查X线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：心脏结构等。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。护理评估 肺循
7、环瘀血的临床表现肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现体循环瘀血的临床表现左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰竭诊断要点诊断要点治疗原则是宜采取长期的综合性治疗措施，而不能仅限于缓解症状。包括对原发病的病因和诱因的治疗、调节神经体液因子的过渡激活及改善心室功能等。治疗目的是缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。常用药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物及受体阻滞剂等。治疗要点气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关。活动无耐力 与心排血量下降有关。体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关。潜在并
8、发症：洋地黄中毒。护理诊断及合作性问题1 1、休息与活动、休息与活动 是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式与时间根据心功能的情况而定。心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。护理措施心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任
9、何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）一般护理 2.饮食护理 给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱。避免食用产气食物或辛辣等刺激食物，避免饮用浓茶、咖啡等。3吸氧 遵医嘱吸氧，一般采用持续性吸氧，氧流量24L/min；肺心病病人为12L/min。4排便护理 指导病人养成按时排便的习惯，饮食中增加粗纤维食物，如粗粮、芹菜及水果等以预防便秘。护理措施病情观察 观察病人呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、观察病人呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心及腹胀等心力衰竭症状的变化情况；监
10、测恶心及腹胀等心力衰竭症状的变化情况；监测呼吸的频率、节律以及心率、心律的变化；监呼吸的频率、节律以及心率、心律的变化；监测发绀的程度及肺部啰音的变化；观察水肿出测发绀的程度及肺部啰音的变化；观察水肿出现或变化的时间、部位、性质及程度等，每日现或变化的时间、部位、性质及程度等，每日测量体重和腹围，准确记录测量体重和腹围，准确记录24h出入液量；同出入液量；同时观察水肿局部皮肤有无感染及压疮的发生。时观察水肿局部皮肤有无感染及压疮的发生。控制输液量（控制输液量（1000ml）和输液速度，滴速以）和输液速度，滴速以1530滴滴/分为宜，防止输液速度过快。夜间分为宜，防止输液速度过快。夜间应加强巡视
11、，一旦发现病情加重，及时报告医应加强巡视，一旦发现病情加重，及时报告医师，配合医师处理及抢救。师，配合医师处理及抢救。护理措施对症护理 呼吸困难的护理呼吸困难的护理水肿的护理水肿的护理 护理措施氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米（速尿）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用药护理保钾类保钾类排钾类排钾类护理措施用药护理 应用利尿剂时应注意：记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。护理措施用药
12、护理 血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。护理措施用药护理 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常护理措施疾病知识指导 生活指导 饮食指导 用药指导 自我监护指导 健康指导病因一、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要
13、是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。健康史健康史询问病人有无急性弥漫性心肌损害；有询问病人有无急性弥漫性心肌损害；有无急性心脏后负荷过重；有无急性容量无急性心脏后负荷过重；有无急性容量负荷过重等负荷过重等询问病人有无急性感染、严重心律失常、询问病人有无急性感染、严重心律失常、过度疲劳、静脉输液过多过快等诱发因过度疲劳、静脉输液过多过快等诱发因素。素。护理评估 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然水肿，发
14、展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。呼吸频率常达每分钟呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。严重者出现心源性休克甚至死亡。左心衰竭身体状况气体交换受损 与急性肺水肿有关。恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。潜在并发症：心源性休克、猝死。护理诊
15、断及合作性问题 一般护理一般护理 1体位体位 安置病人于危重监护病房，立即协安置病人于危重监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻心脏负荷。脉回心血量，减轻心脏负荷。2氧疗氧疗 给予高流量（给予高流量（68L/min）鼻导管）鼻导管吸氧，经吸氧，经50%乙醇湿化吸入乙醇湿化吸入，降低肺泡内泡沫的，降低肺泡内泡沫的表面张力，从而消除肺泡内泡沫，有利于改善通表面张力，从而消除肺泡内泡沫，有利于改善通气。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸气。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。如果病
16、氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇或给予间歇吸入。吸入。护理措施病情观察病情观察 持续心电监护，注意监测生命体征、持续心电监护，注意监测生命体征、尿量及心电图，并做详细记录；同时观察尿量及心电图，并做详细记录；同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部啰音等变化；意识、皮肤温度、颜色及肺部啰音等变化；如出现血压下降、四肢厥冷、意识障碍等如出现血压下降、四肢厥冷、意识障碍等休克表现时，应立即报告医师，配合抢救。休克表现时，应立即报告医师，配合抢救。护理措施抢救配合抢救配合 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。使用药物，观察疗效与不良反应。1吗啡吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。下降等不良反应。2利尿剂利尿剂 遵医嘱
