急性呼衰患者的护理.ppt

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1、第第1212节节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 患者的护理患者的护理第第1212节节 急性呼吸窘迫综合征患者的护理急性呼吸窘迫综合征患者的护理（一）概述（一）概述 病因与发病机制病因与发病机制 1.病因及危险因素病因及危险因素（1）肺内因素）肺内因素即对肺直接损伤的因素即对肺直接损伤的因素 化学性因素：如化学性因素：如吸入胃内容物（国外）吸入胃内容物（国外）、毒气等毒气等 物理性因素：如肺挫伤、淹溺物理性因素：如肺挫伤、淹溺 生物性因素：生物性因素：如重症肺炎（国内）如重症肺炎（国内）（2）肺外因素）肺外因素 休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输

2、血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒、血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒、妊高症等。妊高症等。发病机制 2.对机体的影响对机体的影响 肺间质和肺泡水肿：肺间质和肺泡水肿：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加 肺泡表面物质减少：肺泡表面物质减少：小气管陷闭和肺泡萎陷，参与小气管陷闭和肺泡萎陷，参与交换的肺泡减少交换的肺泡减少-“婴儿肺婴儿肺”，导致弥散和通气功能障碍、通气导致弥散和通气功能障碍、通气/血流比例失调和肺血流比例失调和肺顺应性下降顺应性下降 病变不均，病变不均，加重肺内分流，造成严重的低氧血症和加重肺内分流，造

3、成严重的低氧血症和呼吸窘迫。呼吸窘迫。重力依赖区：重力依赖区：严重肺水肿和肺不张严重肺水肿和肺不张 非重力依赖区：非重力依赖区：肺泡通气功能基本正常肺泡通气功能基本正常（二）护理评估（二）护理评估 1.1.健康史健康史 评估有无引起评估有无引起ARDSARDS的各种高危因素，如严重的各种高危因素，如严重肺内外感染、严重休克、严重非胸部创伤、有毒肺内外感染、严重休克、严重非胸部创伤、有毒气体吸入、误食胃内容物、溺水、急性胰腺炎、气体吸入、误食胃内容物、溺水、急性胰腺炎、妊高症等；了解既往有无慢性心肺疾病史。妊高症等；了解既往有无慢性心肺疾病史。（二）护理评估（二）护理评估 2.2.临床表现临床表

4、现 在原发疾病起病后在原发疾病起病后5 5天内（半数在天内（半数在24h24h内）出现内）出现ARDSARDS表现。表现。最早出现的症状是呼吸困难、发绀，伴烦躁、最早出现的症状是呼吸困难、发绀，伴烦躁、焦虑、出汗等。随着病程的进展，出现焦虑、出汗等。随着病程的进展，出现进行性加进行性加重的呼吸窘迫：呼吸深快，费力，患者感到胸廓重的呼吸窘迫：呼吸深快，费力，患者感到胸廓紧缩、严重憋气，通常的吸氧方法无效。紧缩、严重憋气，通常的吸氧方法无效。早期肺早期肺部听诊可无异常或仅有少量细湿啰音，后期可闻部听诊可无异常或仅有少量细湿啰音，后期可闻及水泡音和管状呼吸音。及水泡音和管状呼吸音。（二）护理评估（二

5、）护理评估3.3.辅助检查辅助检查（1 1）动脉血气分析：）动脉血气分析：典型表现：低典型表现：低PaO2、低、低PaCO2、高、高pH值。值。呼吸空气时呼吸空气时（FiO20.21）：）：PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg，pHpH升高；升高；氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）：最常用。）：最常用。ALI300，ARDS200 后期：后期：PaCO2升高和升高和pH降低降低 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2降低（正常值降低（正常值400400 500500）氧合指数氧合指数200200是诊断是诊断ARDSARDS的必要条

6、件。的必要条件。（二）护理评估（二）护理评估3.3.辅助检查辅助检查（2 2）X X线表现线表现 早期无阳性体征。早期无阳性体征。斑片状浸润阴影，有时称斑片状浸润阴影，有时称“白肺白肺”，大片阴影中可见支气管充气征。，大片阴影中可见支气管充气征。（3 3）呼吸功能测定）呼吸功能测定 肺顺应性降低，无效腔通气量增加。肺顺应性降低，无效腔通气量增加。（4 4）血液动力学测定）血液动力学测定 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PCWP）12mmHg，若若PCWP18mmHg，提示左心衰竭。，提示左心衰竭。诊断要点诊断要点1、有、有ALI（急性肺损伤）和（或）（急性肺损伤）和（或）ARDS的高危因素的高危

7、因素.如脓如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫3、低氧血症。氧合指数、低氧血症。氧合指数300时为时为ALI，200时为时为ARDS 轻度：轻度：200氧合指数氧合指数300 中度：中度：100氧合指数氧合指数200 重度：重度：氧合指数氧合指数1004、胸部、胸部X线检查显示两肺浸润阴影线检查显示两肺浸润阴影5、PCWP18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿或临床上能排除心源性肺水肿（三）治疗

8、要点（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点（FiO250%）（三）治疗要点（三）治疗要点肺保护肺保护性通气的主要措施：性通气的主要措施：（PEEPPEEP），），5cmH5cmH2 2O O，逐渐增，逐渐增加到合适水平，加到合适水平，8 818cmH18cmH2 2O O；（三）治疗要点（三）治疗要点 原则：为了消除肺水肿，需合理限制液体摄入量。原则：为了消除肺水肿，需合理限制液体摄入量。液体出入量宜处于轻度负平衡（液体出入量宜处于轻度负平衡（-500ml），液体入），液体入量量1.5-2L/d为宜。以较低循环容量维持有效循环，为宜。以较低循环容量维持有效循环，

9、保持双肺相对保持双肺相对“干干”的状态的状态。早期不输胶体液早期不输胶体液 输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器。（三）治疗要点（三）治疗要点 病人处于高代谢状态，应补充足够的营养，宜病人处于高代谢状态，应补充足够的营养，宜早期深史使用胃肠营养。早期深史使用胃肠营养。病人应安置病人应安置ICU，严密监测呼吸、循环、水、，严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等电解质、酸碱平衡等。营养支持营养支持 方法：鼻祠、方法：鼻祠、静脉营养静脉营养 基础消耗：基础消耗：女性女性=665+9.5体重（体重（Kg）1.8身高（身高（cm）4.7年龄（岁）年龄（岁）男性

10、男性=66+13.7体重（体重（Kg）5.0身高（身高（cm）6.8年龄（岁）年龄（岁）三要素比例：三要素比例：碳水化合物：碳水化合物：4550%蛋白质：蛋白质：1520%脂肪：脂肪：3035%（三）治疗要点（三）治疗要点糖皮质激素：糖皮质激素：（三）治疗要点（三）治疗要点 表面活性物质替代治疗表面活性物质替代治疗:（三）治疗要点（三）治疗要点 吸入一氧化氮吸入一氧化氮:预后预后 病死率：病死率：30%70%多数（多数（49%）死于多器官功能障碍综合征）死于多器官功能障碍综合征 存活者大多在存活者大多在1年内肺功能恢复到接近正常年内肺功能恢复到接近正常（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护

11、理诊断及合作性问题1、低效性呼吸型态、低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关与不能进行有效呼吸有关2、焦虑、焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关失去自主控制有关3、自理缺陷、自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关关4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢与气管插管和代谢增高有关增高有关5、言语沟通障碍、言语沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关与建立人工气道、极度衰弱有关6、潜在并发症：、潜在并发症：多脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭、误吸、呼吸机相误吸、呼吸机相关性肺炎

12、、呼吸机相关肺损伤等关性肺炎、呼吸机相关肺损伤等（五）护理措施（五）护理措施1.1.一般护理一般护理 2.2.给氧护理给氧护理3.3.加强人工气道和机械通气护理加强人工气道和机械通气护理4.4.病情观察病情观察 （五）护理措施（五）护理措施1.1.一般护理一般护理 （1）患者安置监护病房，专人看护。）患者安置监护病房，专人看护。（2）对神志清醒者给予心理支持。）对神志清醒者给予心理支持。（3）通过鼻饲或静脉高营养支持。）通过鼻饲或静脉高营养支持。（4）严格控制输液量和输液速度，防止加重肺水肿）严格控制输液量和输液速度，防止加重肺水肿。（5）加强皮肤和口腔护理，防止继发感染。）加强皮肤和口腔护理

13、，防止继发感染。心理支持心理支持 了解和关心病人的心理状况 对建立人工气道和使用机械通气的病人应经常巡视 鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素 指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象技术（五）护理措施（五）护理措施 2.2.给氧护理给氧护理 遵医嘱给予高浓度（遵医嘱给予高浓度（5050）、高流量）、高流量（4 46L/min6L/min）氧以提高氧分压，在给氧过程中）氧以提高氧分压，在给氧过程中氧气应充分湿化，防止气道黏膜干裂受损。给氧气应充分湿化，防止气道黏膜干裂受损。给氧时，应记录吸氧方式、吸氧浓度和时间，并氧时，应记录吸氧方式、吸氧浓度和时间，并观察氧疗效果和副反应，防止发生氧中毒。

14、观察氧疗效果和副反应，防止发生氧中毒。2.2.氧疗护理氧疗护理 （1 1）给氧浓度和给氧方法：原则是保证迅速提高）给氧浓度和给氧方法：原则是保证迅速提高PaOPaO2 2到到60mmHg60mmHg或或SaOSaO2 2达达90%90%以上，采取高流量以上，采取高流量（4 46L/min6L/min）、高浓度（）、高浓度（50%50%）给氧，以防）给氧，以防止缺氧纠正过快，削弱缺氧对呼吸中枢的兴奋作止缺氧纠正过快，削弱缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。氧疗方法有鼻导管、鼻用，加重二氧化碳潴留。氧疗方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧，最常用的给氧塞、面罩、气管内和呼吸机给氧，

15、最常用的给氧方法是鼻导管吸氧。方法是鼻导管吸氧。2.2.氧疗护理氧疗护理 （2 2）观察用氧效果：）观察用氧效果：氧疗实施过程应专人负责监氧疗实施过程应专人负责监护，密切观察疗效。吸氧后呼吸困难缓解、发绀护，密切观察疗效。吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表现氧疗有效；如给氧后意识减轻、心率减慢，表现氧疗有效；如给氧后意识障碍加深或呼吸过渡表浅、缓慢，可能为障碍加深或呼吸过渡表浅、缓慢，可能为CO2潴潴留加重。根据动脉血气结果及时调整吸氧流量或留加重。根据动脉血气结果及时调整吸氧流量或浓度，以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。浓度，以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。2.2.氧疗护理氧疗护理 （

16、3 3）注意事项：）注意事项：注意保持吸入氧气的湿化，以免注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道刺激及气道粘液栓的形成；干燥的氧气对呼吸道刺激及气道粘液栓的形成；输送氧气的面罩、导管、气管导管等应妥善固定，输送氧气的面罩、导管、气管导管等应妥善固定，使患者舒适，并定时更换消毒，防止交叉感染。使患者舒适，并定时更换消毒，防止交叉感染。告诫患者家属不得擅自停止供氧或变动氧流量。告诫患者家属不得擅自停止供氧或变动氧流量。正确氧疗的护理正确氧疗的护理 I型呼吸衰竭：可用一般流量型呼吸衰竭：可用一般流量(24L分钟分钟)给氧，如果严给氧，如果严重低氧血症者，可短时间内间歇高浓度重低氧血症者，可短时间内间歇高浓度(50)或高流量或高流量(46 L分钟分钟)吸氧；但吸氧；但PaO270mmHg时则应逐渐降低时则应逐渐降低吸氧浓度，避免长期吸入高浓度氧引起氧中毒。吸氧浓度，避免长期吸入高浓度氧引起氧中毒。II型呼吸衰竭：病人型呼吸衰竭：病人PaO2在在50mmHg以下，以下，PaCO2高于高于50mmHg时，应持续低浓度（浓度时，应持续低浓度（浓度3035）或低氧流）或低氧流量量(12L/分钟