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1、第四章第四章消化系统疾病病人护理消化系统疾病病人护理教学目标教学目标说出急性胰腺炎的概念、分型和常见病因说出急性胰腺炎的概念、分型和常见病因依据评估资料提出主要护理诊断并制定护理措施依据评估资料提出主要护理诊断并制定护理措施难点：难点：重症急性胰腺炎的抢救配合重症急性胰腺炎的抢救配合教学内容教学内容回顾：胰腺的结构与功能回顾：胰腺的结构与功能熟悉：胰腺炎的特点与护理熟悉：胰腺炎的特点与护理胰腺结构胰腺结构胰腺结构胰腺结构胰腺功能胰腺功能 胰腺为混合性分泌腺体：胰腺为混合性分泌腺体：主要有外分泌和内分泌两大功能。主要有外分泌和内分泌两大功能。外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳外分泌主要成分是胰液
2、，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、酸，消化糖、蛋白质蛋白质和和脂肪脂肪。胰腺功能胰腺功能内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。管活性肽、胃泌素等。胰腺功能胰腺功能胰岛素的功能为：胰岛素的功能为：(1)(1)促进肝糖原和肌糖原的合成。此作促进肝糖原和肌糖原的合成。此作用主要通过提高肝脏和肌肉中糖原合成用主要通过提高肝脏和肌肉中糖原合成酶的活性而完成。酶的活性而完成。(2)(2)促进葡苟糖进入肌肉和脂肪组织细促进葡苟糖进入
3、肌肉和脂肪组织细胞内。胞内。胰腺功能胰腺功能(3)(3)激活葡萄糖激酶，生成激活葡萄糖激酶，生成66磷酸葡萄磷酸葡萄糖。糖。(4)(4)抑制糖异生。如胰岛素缺乏时，进入抑制糖异生。如胰岛素缺乏时，进入组织细胞内的葡萄糖减少组织细胞内的葡萄糖减少.肝糖原的分解肝糖原的分解与异生增强与异生增强;由肝脏释放入血的葡萄糖大由肝脏释放入血的葡萄糖大大增加，血糖水平升高，并超过肾糖阈大增加，血糖水平升高，并超过肾糖阈值而从尿中排出，表现为值而从尿中排出，表现为糖尿病糖尿病，胰腺，胰腺灸。灸。胰腺炎特点与护理胰腺炎特点与护理概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断要点
4、诊断要点护理护理治疗要点治疗要点概述概述急性胰腺炎：是指胰腺及其周围组织被胰急性胰腺炎：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。、休克等并发症，是常见的急腹症之一。本病可见于任何年龄，以青壮年多见。本病可见于任何年龄，以青壮年多见。病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制胆道疾病胆道疾病暴饮暴食、酗酒暴饮暴食、酗酒胰管阻塞胰管阻塞其他其他1、胆道疾病：在我国胆
5、道疾病为常、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因，占见病因，占50以上。以上。结石、感染引起结石、感染引起Oddi括约肌水肿、括约肌水肿、痉挛，胆汁返流到胰管激活无活性痉挛，胆汁返流到胰管激活无活性的胰酶。的胰酶。消化酶消化酶胆道疾病2、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食刺激胰腺分泌，十二指肠乳头水肿，胰液刺激胰腺分泌，十二指肠乳头水肿，胰液排除受阻，引起急性胰腺炎。排除受阻，引起急性胰腺炎。3、胰管阻塞、胰管阻塞 胰管内压力过高使胰管小分支和胰腺腺泡胰管内压力过高使胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外漏到间质引起急性胰腺炎。破裂，胰液外漏到间质引起急性胰腺炎。4、其他、其他 手术、创伤、高钙血症和高脂
6、血症都可损手术、创伤、高钙血症和高脂血症都可损伤胰腺组织引起胰腺炎。伤胰腺组织引起胰腺炎。胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管 等等 胰管阻塞，胰管内压过高胰管阻塞，胰管内压过高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质胰液外溢到间质 急急性胰腺炎性胰腺炎 胰管阻塞胰管阻塞胆石症胆石症胆石崁顿胆石崁顿急性水肿型胰腺急性水肿型胰腺 可见胰腺肿大、间质可见胰腺肿大、间质水肿、充血等改变。水肿、充血等改变。急性出血坏死急性出血坏死型型 可见胰腺明显出血，可见胰腺明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死
7、，病程长者可并发脓肿、假性囊肪坏死，病程长者可并发脓肿、假性囊肿。肿。病理与分类病理与分类相对较轻相对较轻起病急症起病急症状重猝死状重猝死临床表现临床表现临床表现临床表现1、症状、症状 腹痛：主要表现和首发症状，饱餐或饮酒腹痛：主要表现和首发症状，饱餐或饮酒后剧烈持续的中上腹痛，向腰背部呈带状后剧烈持续的中上腹痛，向腰背部呈带状放射，出血坏死型由于渗液扩散可引起全放射，出血坏死型由于渗液扩散可引起全腹痛。腹痛。恶心、呕吐及腹胀：呕吐食物和胆汁，呕恶心、呕吐及腹胀：呕吐食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻甚至出现麻痹性肠梗阻。吐后腹痛不减轻甚至出现麻痹性肠梗阻。临床表现临床表现1、症状、症状 水、电解质
8、及酸碱平衡紊乱：多有不同程水、电解质及酸碱平衡紊乱：多有不同程度的脱水，呕吐频繁者。度的脱水，呕吐频繁者。低血压和休克：见于出血坏死型胰腺炎，低血压和休克：见于出血坏死型胰腺炎，主要原因为呕吐和渗出所致。胰腺坏死释主要原因为呕吐和渗出所致。胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、甚至可放心肌抑制因子致心肌收缩不良、甚至可以发生猝死。以发生猝死。临床表现临床表现1、症状、症状 发热：一般持续发热：一般持续3-5日，若持续一周以上日，若持续一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道继发感染。胆道继发感染。临床表现临床表现2、体征、体征 腹部压痛及腹肌紧张腹
9、部压痛及腹肌紧张 腹胀、黄疸腹胀、黄疸 腹部包块腹部包块 皮肤瘀斑：皮肤瘀斑：Grey-Turner征征、Cullen征征，胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮，胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂所致。下脂肪使毛细血管破裂所致。临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现3、并发症：主要见于出血坏死性胰腺炎。、并发症：主要见于出血坏死性胰腺炎。（1）局部：）局部：假性囊肿：胰腺周围液体积聚未被吸收，假性囊肿：胰腺周围液体积聚未被吸收，被纤维组织包裹形成假囊肿。多在起病被纤维组织包裹形成假囊肿。多在起病34周后形成，体检常可扪及上腹部肿块周后形成，体检常可扪及上腹部肿块，大的囊肿可
10、压迫邻近组织或囊肿破溃后，大的囊肿可压迫邻近组织或囊肿破溃后导致胰源性腹水。导致胰源性腹水。临床表现临床表现3、并发症：主要见于出血坏死性胰腺炎。、并发症：主要见于出血坏死性胰腺炎。（1）局部：）局部：胰腺周围脓肿胰腺周围脓肿：指胰腺周围的包裹性积：指胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织坏死液化继发感染形成。脓，由胰腺组织坏死液化继发感染形成。常于起病常于起病23周后周后出现，此时患者出现，此时患者高热高热伴伴中毒症状，腹痛加重，可扪及上中毒症状，腹痛加重，可扪及上腹部肿块腹部肿块，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。培养有细菌生长。可出现高热、腹痛
11、、可出现高热、腹痛、上腹部肿块和中毒症状。上腹部肿块和中毒症状。临床表现临床表现全身并发症全身并发症急性呼吸窘迫综合症：是指严重感染、创急性呼吸窘迫综合症：是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤是严重阶段或类型。其临床于急性肺损伤是严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症。特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症。急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、败急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等。血症、糖尿病等。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查1、
12、血常规：白细胞增多。、血常规：白细胞增多。2、血、尿淀粉酶测定：、血、尿淀粉酶测定：血清淀粉酶血清淀粉酶一般在起病后一般在起病后612h开始升高开始升高，48h后开始下降，持续后开始下降，持续35天天。血清淀粉血清淀粉酶超过正常值酶超过正常值3倍即可诊断本病倍即可诊断本病。尿淀粉酶尿淀粉酶升高较晚，常在发病后升高较晚，常在发病后1214h开开始升高，持续始升高，持续12周周逐渐恢复正常。但尿逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响淀粉酶受病人尿量的影响。辅助检查辅助检查3、血清脂肪酶测定、血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后血清脂肪酶常在病后2472h开始开始升高，持续升高，持续710天天，对就
13、诊较晚的对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性也较高异性也较高。辅助检查辅助检查4、生化检查、生化检查 血糖升高较常见，空腹血糖持续高于血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10mmol/L 反映胰腺坏死。反映胰腺坏死。血钙降低，若低于血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不则预后不良。良。辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查腹部腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。阻征象。腹部腹部B超与超与CT显像可见胰腺弥漫增大显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发
14、胰区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。辅助检查辅助检查诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查轻症和重症胰腺炎鉴别要点轻症和重症胰腺炎鉴别要点鉴别要点 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，35天后缓解全腹痛 恶心、呕吐、腹胀 常有，吐后腹痛不减轻 剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻发热中等度，持续35天 持续时间长或逐日升高水、电解质及酸碱平衡紊乱 脱水、代谢性碱中毒明显脱水、代谢性酸中毒低血压和休克少见常有，表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状并发症少见有局部（胰腺脓肿或假
15、性囊肿）或全身并发症（器官功能衰竭）体征上腹压痛，无腹肌紧张和反跳痛腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征实验室检查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血钙显著下降至2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（无糖尿病史）。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水CT检查胰腺非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点治疗原则为减轻腹痛，减少胰腺分泌，治疗原则为减轻腹痛，减少胰腺分泌，防治并发症。防治并发症。减少胰腺分泌减少胰腺分泌（1）禁食、及胃肠减压）禁食、及胃肠减压 （2）
16、抗胆碱能药如阿托品、）抗胆碱能药如阿托品、654-2 （3）生长抑素、胰高血糖素和降钙素）生长抑素、胰高血糖素和降钙素能抑制胰液分泌能抑制胰液分泌（4）抑酸治疗）抑酸治疗治疗要点治疗要点解痉镇痛：解痉镇痛：阿托品、阿托品、654-2、剧痛者可、剧痛者可使用杜冷丁肌肉注射。使用杜冷丁肌肉注射。抗感染：抗感染：因与胆道疾病有关，故多应因与胆道疾病有关，故多应用抗生素。用抗生素。纠正水、电解质平衡紊乱：纠正水、电解质平衡紊乱：补充液体补充液体和电解质。和电解质。治疗要点治疗要点抑制胰酶的活性抑制胰酶的活性:重症胰腺炎的早期，重症胰腺炎的早期，常用胰肽酶常用胰肽酶20-50万单位分万单位分2次溶于葡萄次溶于葡萄糖液静滴。糖液静滴。内镜下内镜下Oddi括约肌切开术：括约肌切开术：对胆源性对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，起到治疗和预防胰腺炎去除胆石梗阻，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用。发展的作用。并发症的处理：并发症的处理：伴急性肾衰者伴急性肾衰者:可采用腹膜透析治疗可采用腹膜透析治疗急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征:观察血气和氧观察血
