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1、防跌倒患者安全管理主要内容v跌倒的概念v跌倒的高危人群v跌倒的危险因素v跌倒风险病人的评估v跌倒风险等级划分v跌倒防范措施v跌倒护理措施v跌倒工作指引v跌倒报告制度跌倒的概念v跌倒是一种突发的，不自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）意外“触及地面”，但不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒。跌倒的危害v一般损伤：软组织损伤。v严重损伤：骨折甚至死亡。v延长住院日期，增加住院费用。v成为医疗纠纷的隐患。v跌倒是可以预计，并可以预防的。跌倒的高危人群v65岁以上患者v意识不清患者v运动障碍患者v视力障碍患者v服用影响意识或活动的药物：如镇静催眠药、泻药、利尿药等。v无人照顾的
2、患者v贫血或体位性低血糖患者v营养不良虚弱、头晕患者跌倒的危险因素v光线不足v地面湿滑（浴室、厕所）v不良临床报警系统v不适当辅助器具v不适当使用床栏v病房走廊堆积杂物v环境改变v缺乏或未使用适当的约束工具v缺乏不适当的陪护者训练以及监控机制：陪护者不知如何使用床栏致跌倒；扶持病人如厕在门外，病人在厕所跌倒；病人不愿意叫醒家属协助；病人及家属低估其跌倒的风险。跌倒患者风险评估宝田医院患者跌倒护理单宝田医院患者跌倒护理单科室：床号：姓名：年龄：住院号：诊断：日期时间跌 倒 史无=0分有=25分超过一个医学诊断无=0分有=15分使用助行器具完全卧床、有他人照顾活动或不需要使用=0分使用拐杖、手杖、
3、助行器=15分依扶家具=30分静脉输液无=0分有=20分步 态正常、卧床休息不能活动、轮椅代步=0分双下肢乏力=10分残疾或功能障碍=20分认知状态正常、能量力而行=0分认知障碍=15分评估得分认知障碍v认知障碍是认知缺陷或异常，是指人脑接受认知障碍是认知缺陷或异常，是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或
4、多项受损，当上述认知域知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有有2项或以上受累，并影响个体的日常或社会项或以上受累，并影响个体的日常或社会能力时，可诊断为痴呆。能力时，可诊断为痴呆。跌倒患者评估时机及风险等级v风险等级：风险等级：v得分24分为轻度危险轻度危险；25-44分为中度危险中度危险；45分高度危险高度危险。评估频次：评估频次：v每位患者入院时均需评估:评估患者是否为跌倒高危人群。v得分45分每3天评估一次；v病情发生变化或口服了会导致跌倒的药物时需评估；v患者转到其他科室时；v跌倒后评估跌倒的护理措施v床头悬挂“跌倒风险”警示标示。v呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。v避
5、免穿大小不合适的鞋，应用合适的助行器等辅助用物。v告知患者有护士/家属协助下方可下床活动。v必要时经患者或家属同意使用约束带。v把患者需要的物品（水杯、尿壶）放置妥当，助行器放在患者易取得位置。v患者卧床时上床栏，加强巡视。v按医嘱留陪护一名，在夜间将陪床紧邻患者床。v加强床上生活护理，协助擦浴、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练。宝田医院预防跌倒工作指引宝田医院预防跌倒工作指引评估病人，确定患者为跌倒高危人群 评估周围环境是否存在安全隐患 挂警示卡、完善患者评估表 采取相应防范措施 告知病人及家属安全注意事项 留陪人、病人离床或外出应有人陪伴加强巡视，详细记录、交班宝田医院患者跌倒报告处理制度
6、获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情和病情，简要了解事情发生经过，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生的时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察；对严重损失患者，需严密观察，积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。患者发生跌倒后，当班护士或责任护士应向护士长报告，并填写患者安全事件报告表，24h内提交护理部。护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会
7、诊。护理部、护理质量管理委员会或其防跌倒小组可组织对事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施。宝田医院防跌倒相关要求v所有患者入院均要告知相关防跌倒知识，并要求患者或家属签名。v所有患者入院均要评估，若为高危人群需建立使用跌倒护理单。v使用跌倒护理单患者，护理记录单需记录“今日为患者行跌倒风险评估，结果为分，予防跌倒护理措施”，同时床头需挂防跌倒标识。v风险评估大于45分，每三天评估一次，病情发生变化或口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后评估。v护士需掌握跌倒预防措施、会使用跌倒评估表、风险等级划分、哪些患者为高危人群、危险因素、工作指引、报告制度等。第二
8、节：压疮的风险管理主要内容v压疮的评估和预防。v压疮的护理措施v压疮的评估技术和工具（压疮风险护理单）v压疮风险等级划分v压疮的分期v压疮风险评估与报告制度v发生压疮的高危人群v压疮风险预警报告表。发生压疮的高危人群v老年人v瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者v肥胖者v意识不清、和服用镇静剂者v长期卧床或瘫痪者v水肿患者v疼痛患者v大小便失禁患者v因医疗护理措施限制活动者，如石膏固定、手术、牵引患者v晚期肿瘤患者压疮的评估深圳宝田医院Braden压疮风险护理单姓名：性别：年龄：科室：住院号：诊断：日期时间评估项目感觉完全丧失1分 严重丧失2分 轻度丧失3分 未受损害4分潮湿持久潮湿1分 非常潮
9、湿2分 偶尔潮湿3分 很少潮湿4分活动卧床不起1分 局限于椅2分 偶尔步行3分 经常步行4分移动完全不能1分 严重受限2分 轻度受限3分 不受限4分营养非常差1分 不足2分 适当3分 良好4分摩擦和剪切力有问题1分 有潜在问题2分 无明显问题3分 得分压疮评估时机v急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估一次，或当患者病情发生变化时随时评估。v长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第一个4周内每周评估一次，之后每月评估一次。v当患者发生病情变化时随时评估。压疮风险等级划分v得分15-18分提度示轻度危险；v13-14分提示中度危险；v10-12分提示高度危险；v9分提示极度危险。压疮的预
10、防和护理措施v避免局部组织长期受压：有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身、保护骨隆突出和支持身体空隙处、正确使用石膏和绷带及夹板。v避免摩擦力和剪切力的作用。v促进局部血液循环：对长期卧床的患者，每日进行全范围关节运动，促进血液循环，减少压疮的发生、经常检查，按摩受压部位。v改善机体营养状况。v健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。压疮的预防和护理措施护理措施体位 转换鼓励转换体位帮助更换体位每天下床坐椅子减少摩擦力和剪切力摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应30度，特殊情况除外侧卧位30，特殊情况除外压力减缓用具的使用气垫床、翻身床、波浪床肘部和足后跟使用
11、压力减缓装置翻身枕水垫皮肤 护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位帮助搞个人卫生，如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用皮肤润滑霜受刺激物浸润区域使用皮肤保护物使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大便失禁者安装造口袋或收集器材营养 支持合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出压疮的分期及治疗全身治疗：积极治疗原发病，增强营养和全身抗感染治疗。局部治疗：v淤血红润期：淤血红润期：去除危险因素，避免压疮加重，可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损伤。对淤血时间过长难以恢复的患者可以用凡士林纱条保护创面。v炎性浸润期：炎性浸润期：
12、保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。B、创面无感染时，可单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口，在伤口没有过多潮湿和渗出时，也可应用水胶体敷料，但需观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染应立即停用。C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面用生理盐水棉球清洗创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏等促进创面愈合、预防感染。v浅度溃疡期：浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。可用水胶体敷料，但
13、需观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染应立即停用。创面有感染时，用生理盐水棉球清洗创面，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。v坏死溃疡期：坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长，压疮报告处理制度压疮报告处理制度v各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。v院内发生或发现院外带入压疮（），须在24h内口头报告护理部，72h内填写压疮报告表书面报告，科室不得隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。v填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，护士长填写检查意见。v对院内或院外发生的压疮
14、，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。v护理部负责到科室核查并记录。v对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。v病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。v病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。v难免压疮，实行三级报告制度。v申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮申报难免压疮v申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指
15、导小组成员到病区核实，批准后登记在册。v跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周12次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。宝田医院压疮风险预警报告表宝田医院压疮风险预警报告表病区床号姓名 性别 年龄入院日期：诊断：感觉潮湿活动移动营养摩擦力和剪切力1分完全丧失1分持久潮湿1分卧床不起1分完全不能1分非常差1分有问题2分严重丧失2分十分潮湿2分局限椅上2分严重限制2分不足2分有潜在问题3分轻度丧失3分偶尔潮湿3分偶尔步行3分轻度限制3分适当3分无问题4分未受损害4分很多潮湿4分经常步行4分不受
16、限制4分良好目前Braden法评分结果：分，属 度危险。高危因素补充说明：已采取的干预措施：（在相应措施前打）1、定时翻身q h2、保持皮肤清洁干燥，使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。3、使用气床垫、翻身枕、气圈。4、营养支持。5、6、报告人签名：病区护士长签名：报告时间：护理部意见：注：压疮发生高度危险者（总分12分）填写压疮预警报告表并上交至护理部护理人员需掌握：v发生压疮的高危人群v压疮的评估、预防及护理。v压疮的护理措施v熟练使用评估技术和工具（压疮风险护理单）v压疮风险等级划分v能正确判断压疮的分期及针对措施v熟练压疮风险评估与报告制度v护理人员知晓评分小于12分需填写压疮风险预警报告表。谢谢大家！
