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1、慎重对待老年人输液慎重对待老年人输液静脉输液是医学的重大进步静脉输液是医学的重大进步n从临床医学发展沿革看，在没有注射用药的从临床医学发展沿革看，在没有注射用药的时代，病人只要连续几天滴水不进，就几乎时代，病人只要连续几天滴水不进，就几乎意味着死亡。意味着死亡。50506060年前，许多霍乱病人就死年前，许多霍乱病人就死于上吐下泻所致水、电解质失衡，简单地输于上吐下泻所致水、电解质失衡，简单地输入葡萄糖盐水，就能挽救他们的生命入葡萄糖盐水，就能挽救他们的生命n而如今，通过中心静脉插管输入葡萄糖、电而如今，通过中心静脉插管输入葡萄糖、电解质、氨基酸、脂肪乳、维生素等，就能使解质、氨基酸、脂肪乳、
2、维生素等，就能使肠管大部切除的病人长期存活肠管大部切除的病人长期存活 一分为二看输液一分为二看输液n输液是一种常用的治疗方法，大家司空见惯，输液是一种常用的治疗方法，大家司空见惯，觉得没什么。实际上对它也应一分为二，即觉得没什么。实际上对它也应一分为二，即它既是一种良好的给药途径，又可能导致某它既是一种良好的给药途径，又可能导致某些危险，关键在于使用得当些危险，关键在于使用得当n输液是输液是“强迫机体接受强迫机体接受”时间、成分、时间、成分、浓度、酸碱度、速度、总量浓度、酸碱度、速度、总量，没有选择，没有选择或拒绝的余地或拒绝的余地据报道：据报道：n静脉输液时，看似透明的液体中可能存在不溶微粒
3、。这些微粒是钙、硅、铝等无机微粒及炭黑、纤维、结晶体、玻璃屑和细菌、霉菌芽孢以及塑料、橡胶、中药胶体微粒等n某医院曾在1毫升青霉素 和0.5的葡萄糖液中检出粒径在2-16微米的微粒542个；在1毫克20的甘露醇液中检出粒径在4-32微米的微粒598个n故声称：故声称：“输液是不容忽视的输液是不容忽视的杀手杀手 ”输液目的输液目的n静脉给药静脉给药n补充液体、营养（晶体补充液体、营养（晶体/胶体）胶体）n纠正纠正/维持电解质维持电解质/酸碱平衡酸碱平衡n稀释体内毒素，促进毒物排泄稀释体内毒素，促进毒物排泄n保持静脉通道保持静脉通道输液量输液量/速度速度n儿童儿童 10-2010-20滴滴/分分n
4、成年人成年人 40-6040-60滴滴/分分n老年人？老年人？（一般（一般 /特殊？特殊？与目的相关与目的相关）输液部位输液部位n上、下肢静脉上、下肢静脉（正中、踝（正中、踝常规部位）常规部位）n小静脉小静脉（手、脚、头皮）（手、脚、头皮）n中心静脉中心静脉（颈、锁骨下（颈、锁骨下 上腔静脉、股上腔静脉、股 下腔静脉）下腔静脉）持久、大量、快速、高浓度、刺激性持久、大量、快速、高浓度、刺激性n动脉动脉 局部给药局部给药（化疗、溶栓）（化疗、溶栓）案例案例 1 1n一位一位6060多岁的男性中层干部，于盛夏多岁的男性中层干部，于盛夏8 8月离月离京到某海滨城市出差。当地热情接待，宴京到某海滨城市
5、出差。当地热情接待，宴会上吃了不少海鲜。当夜发生腹痛，愈来会上吃了不少海鲜。当夜发生腹痛，愈来愈重，伴恶心、呕吐愈重，伴恶心、呕吐n急送医院，急送医院，诊断：绞窄性肠梗阻诊断：绞窄性肠梗阻n急症手术急症手术n术中发现小肠大段坏死，决定切除约术中发现小肠大段坏死，决定切除约1.51.5米，米，端端-端吻合后，平安返回病房端吻合后，平安返回病房n术后病人一般情况尚好，但心率持续快，达术后病人一般情况尚好，但心率持续快，达120120140/140/分。主管医生考虑可能有心衰，但分。主管医生考虑可能有心衰，但给予西地兰给予西地兰0.40.4毫克共三次后仍无改善毫克共三次后仍无改善n惟恐耽误病情，故即
6、通过长途电话请我院尽惟恐耽误病情，故即通过长途电话请我院尽快派医生前往，协助诊治快派医生前往，协助诊治n医院领导决定让我去，故嘱我与他们直接通医院领导决定让我去，故嘱我与他们直接通话。询问了病情和处理经过之后，我建议即话。询问了病情和处理经过之后，我建议即刻给予葡萄糖盐水，适量加入氯化钾，以刻给予葡萄糖盐水，适量加入氯化钾，以100100120120滴滴/分速度静脉滴入，半小时后再电分速度静脉滴入，半小时后再电话联系一次。如无效，我马上前去话联系一次。如无效，我马上前去n半小时后，来电话称，情况明显好转，心率半小时后，来电话称，情况明显好转，心率707080/80/分，平稳。并说，我可以不去了
7、分，平稳。并说，我可以不去了n在没有见病人的情况下在没有见病人的情况下“电话指挥电话指挥”，并，并不值得提倡。因为单凭别人介绍的情况很不值得提倡。因为单凭别人介绍的情况很可能不全面，不确切，甚至可能出差错可能不全面，不确切，甚至可能出差错n而且，不亲自询问和检查病人，医生很难而且，不亲自询问和检查病人，医生很难获得真实的具体印象。特别是，当时打长获得真实的具体印象。特别是，当时打长途电话远不如现在方便，对方心情又急，途电话远不如现在方便，对方心情又急，叙述条理性较差。比如，只说病人血压较叙述条理性较差。比如，只说病人血压较低，问多少也马上回答不出低，问多少也马上回答不出n对这个病人，我主要是从
8、外地医生的讲述对这个病人，我主要是从外地医生的讲述中注意到，他们考虑病人年老，又是干部，中注意到，他们考虑病人年老，又是干部，态度十分谨慎。特别是怕引起心衰，所以态度十分谨慎。特别是怕引起心衰，所以从接诊开始到围手术期，静脉输液速度都从接诊开始到围手术期，静脉输液速度都很慢很慢n本来，夏天出汗就较多，宴会时难免本来，夏天出汗就较多，宴会时难免也有些出汗，剧烈腹痛又会增加出汗，也有些出汗，剧烈腹痛又会增加出汗，呕吐也再加重失水，估计手术前已有呕吐也再加重失水，估计手术前已有脱水脱水n加上手术中不免失血，术后又禁食，加上手术中不免失血，术后又禁食，胃肠减压（持续吸出胃肠内液体）胃肠减压（持续吸出胃
9、肠内液体）从理论上说从理论上说n胃肠道胃肠道24小时分泌的各种消化液小时分泌的各种消化液总量为总量为20006000毫升毫升n但在正常情况下绝大部分回收但在正常情况下绝大部分回收n胃肠减压情况下回收大大减少胃肠减压情况下回收大大减少n只要认真考虑只要认真考虑“水和电解质平衡水和电解质平衡”的的问题，就不难发现，这些因素的综合问题，就不难发现，这些因素的综合结果，很可能导致严重脱水结果，很可能导致严重脱水肠梗阻肠梗阻n肠梗阻是指肠梗阻是指由于病理因素引起的肠道内容由于病理因素引起的肠道内容物通过障碍物通过障碍。是外科常见的急腹症之一，是外科常见的急腹症之一，其患病率仅次于急性阑尾炎和胆囊炎其患病
10、率仅次于急性阑尾炎和胆囊炎n基本原因可分为基本原因可分为机械性、麻痹性和血管性机械性、麻痹性和血管性n如按是否引起肠壁血液供应障碍，又可分如按是否引起肠壁血液供应障碍，又可分为单纯性和绞窄性为单纯性和绞窄性n绞窄性肠梗阻指肠腔内容物的通过和肠壁绞窄性肠梗阻指肠腔内容物的通过和肠壁的血液循环均发生了障碍，可能由肠系膜的血液循环均发生了障碍，可能由肠系膜血管病变直接引起，也可由机械性肠梗阻血管病变直接引起，也可由机械性肠梗阻发展而来，常伴有严重并发症，甚至引起发展而来，常伴有严重并发症，甚至引起死亡死亡n一般讲，闭塞性肠扭转和肠套叠容易发生一般讲，闭塞性肠扭转和肠套叠容易发生梗阻肠段的血液循环障碍
11、，导致绞窄性肠梗阻肠段的血液循环障碍，导致绞窄性肠梗阻梗阻n但这位患者是否是在肠扭转或肠套叠基础但这位患者是否是在肠扭转或肠套叠基础上形成，不了解上形成，不了解n对老年人，特别是在急症处理时，为防止对老年人，特别是在急症处理时，为防止发生心力衰竭，适当控制入液量当然应该。发生心力衰竭，适当控制入液量当然应该。但与此同时又决不能忽视入液量不足可能但与此同时又决不能忽视入液量不足可能导致的严重后果导致的严重后果 n从水和电解质失衡角度看，这种情况叫做从水和电解质失衡角度看，这种情况叫做低容量状态，是由于体内液体的丢失超过低容量状态，是由于体内液体的丢失超过了液体的摄入。丢失的途径可能为了液体的摄入
12、。丢失的途径可能为：经胃肠经胃肠 呕吐、腹泻、胃肠减压或造瘘等。呕吐、腹泻、胃肠减压或造瘘等。失水的同时并有电解质丧失失水的同时并有电解质丧失上消化道上消化道失水主要为酸性胃液，故可致硷中毒；下失水主要为酸性胃液，故可致硷中毒；下消化道失水主要为硷性肠液，故可致酸中消化道失水主要为硷性肠液，故可致酸中毒。（但前者的硷中毒可被失水后循环障毒。（但前者的硷中毒可被失水后循环障碍、代谢紊乱引起的酸性代谢产物抵消）碍、代谢紊乱引起的酸性代谢产物抵消）这种患者常伴有失钾，原因是：这种患者常伴有失钾，原因是：经胃肠丢失经胃肠丢失 血容量不足引起醛固酮增多致肾排钾血容量不足引起醛固酮增多致肾排钾经肾经肾 主
13、要病因为尿崩症。主要病因为尿崩症。经皮肤及呼吸道经皮肤及呼吸道 高温、疼痛致出大汗。高温、疼痛致出大汗。体腔内积液体腔内积液 胸水、腹水、心包积液，客观胸水、腹水、心包积液，客观上使循环液量减少上使循环液量减少n这个病人主要是经胃肠和皮肤、呼吸道失水。这个病人主要是经胃肠和皮肤、呼吸道失水。此外，老年患者肾脏浓缩功能较差，也不能此外，老年患者肾脏浓缩功能较差，也不能除外经肾失水的成分除外经肾失水的成分n通常，血容量减少通常，血容量减少10%10%时血压可大致正常，时血压可大致正常，但心率增快；如减少但心率增快；如减少10%-25%10%-25%，血压即降低，血压即降低，特别是病人坐起时明显特别
14、是病人坐起时明显周围循环衰竭周围循环衰竭n对血液循环来说，回心血量减少，使心搏对血液循环来说，回心血量减少，使心搏出量降低，引起反射性心率增快出量降低，引起反射性心率增快n这种情况，属于周围循环衰竭，因而强心这种情况，属于周围循环衰竭，因而强心药不会有效，必须补充液体，增加循环血药不会有效，必须补充液体，增加循环血量，才可能使之改善量，才可能使之改善n这就是我建议他们试行快速输液半小时的这就是我建议他们试行快速输液半小时的临床思维结论临床思维结论周围循环衰竭的表现周围循环衰竭的表现n若对这个病人仔细查体，会发现失水的相应若对这个病人仔细查体，会发现失水的相应症状症状/体征，如神志淡漠、疲乏无力
15、、明显口体征，如神志淡漠、疲乏无力、明显口渴、体位性眩晕，重者可抽搐昏迷。血压低，渴、体位性眩晕，重者可抽搐昏迷。血压低，尿量减少，眼球柔软，皮肤弹性减低等尿量减少，眼球柔软，皮肤弹性减低等n若做漂浮导管检查，更会得到与心力衰竭相若做漂浮导管检查，更会得到与心力衰竭相反的血流动力学客观数据（肺毛细管压降低）反的血流动力学客观数据（肺毛细管压降低）n但仅凭对病史和治疗经过的仔细分析，也应但仅凭对病史和治疗经过的仔细分析，也应能得出基本正确的估计能得出基本正确的估计 严重脱水的危险性严重脱水的危险性 严重脱水使循环血量减低、血液浓缩、血严重脱水使循环血量减低、血液浓缩、血流阻力增大本身，就可能诱发
16、脑血栓形成流阻力增大本身，就可能诱发脑血栓形成和心肌梗死等严重心脑血管病，因此很值和心肌梗死等严重心脑血管病，因此很值得重视得重视 当时情况紧急，必须尽快纠正，实际上不当时情况紧急，必须尽快纠正，实际上不容许我举棋不定，犹豫不决，更不容许等容许我举棋不定，犹豫不决，更不容许等我赶去后再处理我赶去后再处理n我向他们提醒了要考虑低血容量的问题，我向他们提醒了要考虑低血容量的问题，并建议采取一点试探性措施。我提出以每并建议采取一点试探性措施。我提出以每分钟分钟100100120120滴快速静脉输液半小时，并不滴快速静脉输液半小时，并不能完全补足患者的血容量，只不过起一种能完全补足患者的血容量，只不过起一种鉴别作用，即证明他并非充血性心衰而已鉴别作用，即证明他并非充血性心衰而已n我相信，在确定了诊断后，那里的医生们我相信，在确定了诊断后，那里的医生们就能够做进一步的处理。比如，根据血钠就能够做进一步的处理。比如，根据血钠或血球压积来估计补液总量或血球压积来估计补液总量n输液速度，初期可快些，第一小时可补输液速度，初期可快些，第一小时可补100010002000ml2000ml，但必须严密观察心
