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1、感染性休克患者护理查房感染性休克患者护理查房一般资料一般资料 姓名：朱永生姓名：朱永生 性别：男性别：男 年龄：年龄：6565 婚姻：已婚婚姻：已婚 出生地：镇江出生地：镇江 名族：汉族名族：汉族 职业：退休职业：退休 供史者：家属供史者：家属 入院日期：入院日期：2016-02-112016-02-11 现病史现病史 患者因患者因“右下腹部外伤后腹痛八小时右下腹部外伤后腹痛八小时”入院入院。入院诊断：。入院诊断：1 1 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 小肠破小肠破裂裂 2 2右侧腹股沟斜疝。患者自诉八小时前饮右侧腹股沟斜疝。患者自诉八小时前饮酒后与人发生口角，右下腹部被异物砸伤，酒后与人发
2、生口角，右下腹部被异物砸伤，当时感右下腹隐痛不适，无恶心呕吐，无血当时感右下腹隐痛不适，无恶心呕吐，无血尿黑便出现，当时未予重视，未就诊。两小尿黑便出现，当时未予重视，未就诊。两小时前自感疼痛加重，并扩展至全腹部，伴恶时前自感疼痛加重，并扩展至全腹部，伴恶心呕吐，小便排出困难，急诊入院。腹部心呕吐，小便排出困难，急诊入院。腹部CTCT报告示：膀胱破裂，右侧腹股沟斜疝。报告示：膀胱破裂，右侧腹股沟斜疝。02-11 02-11 凌晨在全麻下行凌晨在全麻下行“部分小肠切除部分小肠切除+阑尾切除阑尾切除+右侧腹股右侧腹股沟斜疝内环口缝合术沟斜疝内环口缝合术”术后安返病房。术后安返病房。02-14 02
3、-14 晨患者突发呼吸衰竭，监测血氧饱和的晨患者突发呼吸衰竭，监测血氧饱和的50%70%50%70%之间，之间，血压在血压在60/40mmhg 60/40mmhg 心率心率160160次次/分分 呼吸呼吸3535次次/分分 后急诊麻醉科后急诊麻醉科行气管插管术后转入我科监护治疗。行气管插管术后转入我科监护治疗。02-14 1802-14 18：1515于床边于床边CRRTCRRT治疗，持续去甲肾上腺素，特利加治疗，持续去甲肾上腺素，特利加压素维持血压压素维持血压 ，生长抑素抑制腺体分泌，力月西和瑞芬太尼，生长抑素抑制腺体分泌，力月西和瑞芬太尼镇静镇痛。镇静镇痛。【既往史既往史】右侧腹股沟斜疝史
4、一年，否认右侧腹股沟斜疝史一年，否认“高血压病高血压病”，“糖尿病糖尿病”等史，否认血等史，否认血吸虫、肺结核、伤寒等传染病接触史。预吸虫、肺结核、伤寒等传染病接触史。预防接种史防接种史 不详。否认手术外伤及输血史。不详。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。否认青霉素等药物及食物过敏史。【个人史个人史】生于镇江，否认疫水疫区接触生于镇江，否认疫水疫区接触史。已婚已育，子女及配偶体健。史。已婚已育，子女及配偶体健。【家族史家族史】无无五方面五方面 饮食：饮食：禁食。禁食。休息与睡眠：持续镇静，镇静评分休息与睡眠：持续镇静，镇静评分3分分 排泄：排泄：保留导尿留置尿管保留导尿留置尿
5、管 大便未解大便未解 嗜好：嗜好：酗酒酗酒 自理能力及保健：自理能力及保健：生活不能自理。生活不能自理。心理社会心理社会 人际关系好，经济普通，家庭支持好。人际关系好，经济普通，家庭支持好。护理体检护理体检 T：不升：不升 P：155次次/分分 BP：84/47mmHg 一般情况：昏迷，发育正常，营养中等一般情况：昏迷，发育正常，营养中等 淋巴结：左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大淋巴结：左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大 头颈部：头颈部：头颅无畸形头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕，巩膜无黄染，瞳孔，头皮无外伤及疤痕，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，光发射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺未触
6、及等大等圆，光发射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺未触及 心：心前区无隆起，未触及震颤，律齐，各瓣膜无病理杂音心：心前区无隆起，未触及震颤，律齐，各瓣膜无病理杂音 肺：双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音肺：双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音 腹部：腹平，软，无腹肌紧张，腹腔引流管在位，引流畅，肠腹部：腹平，软，无腹肌紧张，腹腔引流管在位，引流畅，肠鸣音未闻及，四肢末梢紫绀发凉，全身多处水肿伴张力性水泡鸣音未闻及，四肢末梢紫绀发凉，全身多处水肿伴张力性水泡，Murphys征阴性征阴性 脊柱四肢：脊柱无生理歪曲，无畸形。脊柱四肢：脊柱无生理歪曲，无畸形。相关护理诊断相关护理诊断 P
7、1P1水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关 P2P2组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血量减少有组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血量减少有关关 P3P3体液过多：与血液不稳，补液过多有关体液过多：与血液不稳，补液过多有关 P4P4潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高钾血症有关与高钾血症有关 P5P5气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克所致肺损伤气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克所致肺损伤有关有关 P6P6清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有关清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有关 P7P7皮肤
8、完整性受损：与水肿，全身营养差有关皮肤完整性受损：与水肿，全身营养差有关 P8P8潜在并发症：潜在并发症：DVT,VAP,DVT,VAP,吻合口瘘，肠梗阻，肠粘连。吻合口瘘，肠梗阻，肠粘连。相关护理诊断相关护理诊断 P9营养失调：低于机体需要量，与禁食营养失调：低于机体需要量，与禁食 场外营养有关场外营养有关 P10导管相关性血流感染导管相关性血流感染 尿管相关性血流感染尿管相关性血流感染 P11引流失效的危险：与导管滑脱，堵塞，移位有关。引流失效的危险：与导管滑脱，堵塞，移位有关。水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关关 护理目标：患者水电解质能够平衡
9、护理目标：患者水电解质能够平衡 护理措施：护理措施：1.密切观察病情变化，监测生命体征及意识状态密切观察病情变化，监测生命体征及意识状态 2.观察皮肤的色泽及温度：面色苍白，甲床青紫，肢端发凉，观察皮肤的色泽及温度：面色苍白，甲床青紫，肢端发凉，出冷汗，都是微循环障碍和休克严重表现。出冷汗，都是微循环障碍和休克严重表现。3.详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容等的重要参考依详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容等的重要参考依据。据。4.积极控制感染：按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作积极控制感染：按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用，保持呼吸道通畅，做好皮肤，口腔护理，防止新的感染用
10、，保持呼吸道通畅，做好皮肤，口腔护理，防止新的感染，有创面的部位按时换药，促进愈合。，有创面的部位按时换药，促进愈合。组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血量减少有关量减少有关 护理目标：增加组织灌注量，减轻临床症状护理目标：增加组织灌注量，减轻临床症状 护理措施：护理措施：1.取休克卧位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。取休克卧位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2.补充血容量，在连续监测血压，补充血容量，在连续监测血压，CVP，尿量等的基础上判，尿量等的基础上判断补液量，一般先晶后胶。断补液量，一般先晶后胶。3.及时监测血气变化，根据结果进行相
11、应的处理。及时监测血气变化，根据结果进行相应的处理。4.观察病情变化，监测进出入量等的变化。观察病情变化，监测进出入量等的变化。5.用药的护理，积极处理原发病用药的护理，积极处理原发病体液过多：与血液循环不稳，补液过多有关 护理目标：保证机体的正常需要量，保持进出入平衡。护理目标：保证机体的正常需要量，保持进出入平衡。护理措施：护理措施：1.了解水肿的原因，给予对症治疗。了解水肿的原因，给予对症治疗。2补液时注意速度，防止肺水肿的发生。补液时注意速度，防止肺水肿的发生。3水肿皮肤部位的保护，勿使水肿部位发生感染。水肿皮肤部位的保护，勿使水肿部位发生感染。4.液体量匀速输入，尽量做到出入平衡。液
12、体量匀速输入，尽量做到出入平衡。潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高与高钾血症有关钾血症有关 护理目标：纠正高钾血症护理目标：纠正高钾血症 护理措施：护理措施：1.积极处理原发病，改善和保护肾功能积极处理原发病，改善和保护肾功能 2.保证患者足够热量的摄入；避免体内蛋白质，糖原的大保证患者足够热量的摄入；避免体内蛋白质，糖原的大量分解而释放钾离子。量分解而释放钾离子。3.严密观察生命体征及尿量；及时查电解质及心电图。严密观察生命体征及尿量；及时查电解质及心电图。4.采取各种措施降低钾离子，对抗心律失常，避免发生循采取各种措施降低钾离子，对抗心律失常，避免发
13、生循环功能衰竭。环功能衰竭。护理评价：护理评价：02-14 患者血清钾离子降至患者血清钾离子降至4.8mmol/L气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克所致肺损伤有关所致肺损伤有关 护理目标：维持正常的气体交换护理目标：维持正常的气体交换 护理措施：护理措施：1.动态观察病情变化，监测动脉血气分析动态观察病情变化，监测动脉血气分析 2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 3.氧疗和机械通气的护理氧疗和机械通气的护理 4.提供安静舒适的环境提供安静舒适的环境 护理评价：患者住院期间能够维持正常的机体交换。护理评价：患者住院期间能够维持正常的机体交换。清理呼吸道低效
14、：与气管插管，咳嗽无力有：与气管插管，咳嗽无力有关关 护理目标护理目标:患者能够耐受呼吸机辅助通气患者能够耐受呼吸机辅助通气 护理措施：护理措施：1.向患者家属讲解使用呼吸机的目的。向患者家属讲解使用呼吸机的目的。2正确处理各种报警，正确处理各种报警，3.观察患者呼吸的频率，节律，深浅度，血氧饱和度。观察患者呼吸的频率，节律，深浅度，血氧饱和度。4.根据血气结果调整呼吸机的参数。根据血气结果调整呼吸机的参数。5.报纸气道通畅。报纸气道通畅。护理评价：患者住院期间气道分泌物能够及时有效的被清护理评价：患者住院期间气道分泌物能够及时有效的被清除。除。皮肤完整性受损：与水肿，营养状况差有关皮肤完整性
15、受损：与水肿，营养状况差有关 护理目标：患者住院期间能够摄入机体需要量护理目标：患者住院期间能够摄入机体需要量 护理措施：护理措施：1.加强预防，去除诱因。加强预防，去除诱因。2.污染后的床单被套及时更换污染后的床单被套及时更换 3.定时翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨损皮肤。定时翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨损皮肤。4.保持胃管在位，通畅，确保胃肠减压有效保持胃管在位，通畅，确保胃肠减压有效 5.给予患者所需机体的摄入量给予患者所需机体的摄入量 护理评价：患者住院期间为发生皮肤受损护理评价：患者住院期间为发生皮肤受损潜在并发症：潜在并发症：DVT VAP 吻合口瘘吻合口瘘 肠梗阻肠梗阻 肠肠粘
16、连粘连 护理目标：患者住院期间未发生并发症护理目标：患者住院期间未发生并发症 护理措施：护理措施：1密切观察病情变化，有异常及时汇报医生密切观察病情变化，有异常及时汇报医生 2.给予人为干预，促进胸腔内肺膨胀良好。给予人为干预，促进胸腔内肺膨胀良好。3.保持引流管在位和通畅保持引流管在位和通畅 4.保持胃管在位通畅，确保胃肠减压有效保持胃管在位通畅，确保胃肠减压有效 5.给予肠内营养时，注意观察腹部情况，有无腹胀给予肠内营养时，注意观察腹部情况，有无腹胀 6.严格预防呼吸机相关性肺炎严格预防呼吸机相关性肺炎 7.严格预防血栓的形成。严格预防血栓的形成。护理评价：上述并发症患者住院期间均未发生护理评价：上述并发症患者住院期间均未发生营养失调：低于机体需要量，与禁食 肠外营养有关 护理目标护理目标：患者住院期间基本代谢得到满足，体重未明显患者住院期间基本代谢得到满足，体重未明显下降下降 护理措施：护理措施：1.遵医嘱给予适当的营养方式，保证机体需要量遵医嘱给予适当的营养方式，保证机体需要量 2定时回抽胃管，观察胃消化情况，定时回抽胃管，观察胃消化情况，3.必要时给予患者使用促进胃动力的药必
