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1、临床护理个案的选择与制作临床护理个案的选择与制作概念概念 什么是个案护理报告什么是个案护理报告个案护理报告是针对护理专业学生在临床学习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义个案护理报告的病例选择个案护理报告的病例选择 最主要的原则是病例少见特殊，具有最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。新、稀、奇、特等特点。（1）复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口
2、病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”个案护理报告的病例选择个案护理报告的病例选择（2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。（4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。（8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。个案护理报告的病例选择个案护理报告的病例选择亲护病例亲护病例资料完整资料完整格式熟悉格式熟悉护士自己亲自参护士自己亲自参与护理的病例
3、。与护理的病例。由于亲自护理，由于亲自护理，亲自记录护理病亲自记录护理病历，对病例十分历，对病例十分熟悉，写作才会熟悉，写作才会得心应手得心应手。选择的病例不仅要选择的病例不仅要有特色，而且要求有特色，而且要求护理资料记录完整。护理资料记录完整。从入院评估到每日从入院评估到每日评估，以及每天的评估，以及每天的护理措施和护理结护理措施和护理结果均有完整记录。果均有完整记录。要熟悉个案写作的要熟悉个案写作的格式与要求，阅读格式与要求，阅读权威杂志的个案报权威杂志的个案报告，可作为自己模告，可作为自己模仿写作的范文。仿写作的范文。个案护理报告的病例选择个案护理报告的病例选择彰显独特彰显独特评价效果评
4、价效果认真修改认真修改个案护理报告应该个案护理报告应该用用“怎么做怎么做”的语的语气介绍自己独特的气介绍自己独特的作法，而不仅仅是作法，而不仅仅是局限于常规护理方局限于常规护理方法的介绍。因为病法的介绍。因为病例特殊，所以需用例特殊，所以需用一些特殊的护理措一些特殊的护理措施。施。可将护理结果与预期可将护理结果与预期护理目标进行对比，护理目标进行对比，以评价护理效果；也以评价护理效果；也可用患者的反应来评可用患者的反应来评价护理的效果，为此价护理的效果，为此需加强护患双方的互需加强护患双方的互动交流与沟通。动交流与沟通。“文不厌改文不厌改”，“玉越玉越琢越美，文章越改越琢越美，文章越改越精精”
5、。好文章是反复。好文章是反复修改出来的。为了提修改出来的。为了提高论文的质量，不仅高论文的质量，不仅要自行反复修改，也要自行反复修改，也应虚心请教专家指导应虚心请教专家指导后认真修改，以求不后认真修改，以求不断完善。断完善。个案护理报告主要內容个案护理报告主要內容报告封面及目录报告封面及目录参考资料参考资料制定护理计划制定护理计划前言前言/背景背景发病机制及处理发病机制及处理个案护理个案护理报告报告讨论与总结讨论与总结附录附录病例摘要病例摘要 报告封面及目录报告封面及目录 报告封面项目 可自行设计封面举例 目录应将页码及条目列明举例1举例2题目题目 姓名姓名 所在医院所在医院 指导教师指导教师
6、 完成时间完成时间 前言前言/背景背景 介绍一下选择本个案所代表疾病的大背景及选择本个案的原因和意义，以及笔者在该个案的研究中将采用的方法、步骤和研究的方向。举例1（背景）举例2（前言）举例3（前言）病例摘要病例摘要 病人的入院经过及一般情况 一般病史 患者的主诉、临床表现、实验室检查患者的治疗护理过程及其效果等 其他病史其他病史病例摘要病例摘要既往既往史史过敏过敏史史个人史个人史家族史家族史 月经及月经及生育生育史史Description of the举例1举例2举例3根据所选病例，个人史及家族史侧重点有所不同。病因病因发病机制发病机制病理生理病理生理临床描述临床描述实验室及其他检查实验室及
7、其他检查鉴别诊断鉴别诊断治疗方法治疗方法护理要点护理要点发病机制及处理发病机制及处理个案个案1个案个案2可合二可合二为一为一可放入可放入护理计划中护理计划中制定护理计划制定护理计划 制定护理计划是以护理诊断为依据，设计如何满足病人的需要，增加病人舒适度，维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程。诊断诊断评估评估计划计划实施实施评价评价制定护理计划制定护理计划评估评估 护理评估 通过护理模式为病人评估 罗伊适应模式评估 奥瑞姆自理模式评估 纽曼护理模式评估 常用护理模式罗伊适应模式罗伊适应模式奥瑞姆自理模式奥瑞姆自理模式纽曼模式纽曼模式优点：可以根据护理模式的要求与指引评估患者优点：可以
8、根据护理模式的要求与指引评估患者制定护理计划制定护理计划评估评估 使用常规的方法进行护理评估系统的观察系统的观察 交谈交谈护理护理体查体查 查阅查阅 记录记录详细、完整的评估患者详细、完整的评估患者个案个案 1 制定护理计划制定护理计划诊断诊断 护理诊断 提出标准的护理诊断 按照maslow需要层次论排列优先顺序首优问题首优问题中优问题中优问题次优问题次优问题制定护理计划制定护理计划计划计划 确定护理目标 预期目标不是护理行为，但能指导护理行为，并在工作结束时作为对效果时行评价时的标准。短期目标：一周内实现的目标长期目标：一周以上甚至数月之久才能实现的目标 制定护理计划制定护理计划实施实施 护
9、理措施所制定的护理措施一定一定是根据患者的个体情况所制定所有的护理措施一定一定是真实的在患者身上实施过的制定护理计划制定护理计划评价评价 评价 评价通过护理措施实施后，护理目标有无实现。护理计划1 护理计划2 护理计划3一定一定要拿出有说服力的客观数据及描述真实情况讨论与总结讨论与总结 讨论在该个案护理实施中做的好的地方及不足之处 总结通过该个案护理积累到的知识与经验 个案1 个案2参考文献参考文献 按照论文书写时的参考文献书写格式 期刊格式：序号 作者名。文题。杂志名，年，卷（期）：起始页码-终止页码。例如：1 谭莉莉，黄津芳。康复训练对先天性心脏病患儿术后恢复的影响。中华护理杂志，1996，31（6）：314315；书籍格式：序号 主编。书名。版次。出版地：出版社，年，起止页码。例如：1 陈新谦，金有豫主编。新编药物学。第13版。北京：人民卫生出版社，1992.附录附录 个案中相关内容未写入以上记录中 如：相关药物
