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1、低血容量性休克病人的护理低血容量性休克病人的护理一、容量的概念容量的概念l血容量是指全身有效循环血量血容量是指全身有效循环血量l红细胞容量和血浆容量构成全血容量红细胞容量和血浆容量构成全血容量l血液相当于体重的血液相当于体重的7 78%8%，即每公斤体重有，即每公斤体重有707080ml80ml血液，比如体重为血液，比如体重为6060公斤的人血量为公斤的人血量为4.24.24.8L.4.8L.l血量血量=血浆量血浆量/（1-Hct1-Hct）二、体液分布二、体液分布60%体液体液100%体重体重 血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液5%15%40%20%40
2、%全血容量全血容量5000ml血浆3/5红细胞 2/53000mlHct=40%2000ml三、维持血容量的重要意义有效循环血量是维持机体正常代谢的基本保证，可为组有效循环血量是维持机体正常代谢的基本保证，可为组织、细胞提供营养和带走废物。织、细胞提供营养和带走废物。l胶体渗透压是保持血管内容量有效因素之一胶体渗透压是保持血管内容量有效因素之一l血液的粘度同样不容忽视。传统观念认为要保证组织血液的粘度同样不容忽视。传统观念认为要保证组织氧供应积极提高病人氧供应积极提高病人Hb浓度，但过分提高浓度，但过分提高Hb浓度必浓度必然导致血液粘度升高，导致微循环不畅，反而影响组然导致血液粘度升高，导致微
3、循环不畅，反而影响组织代谢。织代谢。l中等程度血液稀释（中等程度血液稀释（Hct在在30左右），心输出量代左右），心输出量代偿性增加，可使氧输送能力明显提高。偿性增加，可使氧输送能力明显提高。四、四、低血容量性休克的低血容量性休克的概概 述述l低血容量性休克是指各种原因引起短时间内大量低血容量性休克是指各种原因引起短时间内大量出血或体液积聚在组织间隙而导致的有效循环血出血或体液积聚在组织间隙而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。乱和功能受损的病理生理过程。l低血容量性休克的主要死因是组织低灌注以及大低血
4、容量性休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征能障碍综合征(MODS)(MODS)。l创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。创创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。创伤失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的伤失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的1010-4040 失血性休克失血性休克：急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。在泌尿外科较常见。最常见的是肾损伤出血.肾结石取石术后出血.前列腺术后出血.尿道膀胱破裂出血等。主要表现为面色苍白.表情淡漠.反应迟钝.呼吸浅促血压下降.脉压差小.皮肤湿冷.表浅静脉萎缩.
5、尿少或无尿。五、低血容量性休克五、低血容量性休克分分 类类创伤性休克创伤性休克：由于严重创伤使血液和血浆减少引起的休克称为创伤性休克。多见于各种严重创伤，如大范围组织挫伤.大面积撕脱伤或大手术等，体内血液与血浆同时丢失，加上损伤处炎性肿胀和体液渗出，导致低血容量性休克。临床表现除与失血性休克类似外，严重损伤还可刺激神经系统，引起疼痛和一系列神经内分泌反应，影响心血管功能，使周围血管收缩，静脉回流减少。五、低血容量性休克五、低血容量性休克分分 类类六、低血容量性休克六、低血容量性休克病因病因l显性丢失：显性丢失：1、严重腹泻、大量呕吐、严重腹泻、大量呕吐2、大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或
6、血、大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆浆3、食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量出血、食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量出血4、创伤性的肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的大、创伤性的肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的大出血出血l不显性丢失：不显性丢失：指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔以及其他方式的血管外渗出或循环容量进入体腔以及其他方式的不显性体外丢失的不显性体外丢失。七、容量不足的原因七、容量不足的原因l直接原因：l出血l休克l烧伤l电解质紊乱l各种疾病：贫血、嗜铬细胞瘤、肝硬化、营养不良、垂体功能低下等
7、。l间接原因l疼痛l麻醉结束体温恢复l尿量恢复l术中补液的欠缺与外科紧密相关八、容量不足的临床表现八、容量不足的临床表现l心率增快，细弱l血压的下降l少尿甚至无尿l微循环不足的表现：皮肤、四肢l组织灌注不足：pO2下降等九、失血的分级九、失血的分级分级分级失血量失血量(mL)失血量占血失血量占血容量比例容量比例()心率心率(次分次分)血压血压呼吸频率呼吸频率(次分次分)尿量尿量(mLh)神经系统症状神经系统症状I75030轻度焦虑轻度焦虑II750-150015-30100下降下降20-3020-30中度焦虑中度焦虑III1500-200030-40120下降下降30-405-20萎靡萎靡IV
8、200040140下降下降 40无尿无尿昏睡昏睡十、低血容量性休克十、低血容量性休克病理生理病理生理低血容量休克的主要病理生理改变是有效循低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致以及内毒素易位，最终导致MODSMODS。有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应以保证体液维持灌生一系列病理生理反应以保证体液维持灌注压保证心脑等重要器官的血液灌流。注压保证心脑等重要器官的血液灌流
9、。十、低血容量性休克十、低血容量性休克病理生理病理生理1 1、低血容量、低血容量 交感神经交感神经-肾上腺轴肾上腺轴儿茶儿茶酚胺类激素释放酚胺类激素释放并选择性的收缩皮肤肌肉及并选择性的收缩皮肤肌肉及内脏血管。内脏血管。动脉系统使外周阻力动脉系统使外周阻力血压血压。毛细血管前括约肌收缩毛细血管前括约肌收缩毛细血管内静水压毛细血管内静水压 促进组织间液回流。促进组织间液回流。静脉系统收缩使血液趋向中心循环静脉系统收缩使血液趋向中心循环回心血回心血量量。2 2、低血容量兴奋肾素低血容量兴奋肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统系统醛固酮分泌醛固酮分泌同时刺激压力感受器同时刺激压力感受器垂体后
10、叶分泌抗利尿激素垂体后叶分泌抗利尿激素肾小管对水和肾小管对水和钠的钠的重重吸收吸收尿液尿液保存体液。保存体液。十、低血容量性休克十、低血容量性休克病理生理病理生理3 3、代偿反应在保证心脑等重要生命器官的血、代偿反应在保证心脑等重要生命器官的血液灌注时，也有潜在风险。液灌注时，也有潜在风险。肾脏持续缺血导致肾功能损害。肾脏持续缺血导致肾功能损害。胃肠道粘膜缺血可诱发细菌毒素异位。胃肠道粘膜缺血可诱发细菌毒素异位。代谢免疫，肾上腺皮质激素和前列腺分泌增加与代谢免疫，肾上腺皮质激素和前列腺分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制，病人易受泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制，病人易受到感染侵袭。
11、到感染侵袭。凝血功能：缺血缺氧凝血功能：缺血缺氧.再灌注损伤等病理过程导再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。十、低血容量性休克十、低血容量性休克病理生理病理生理十、低血容量性休克十、低血容量性休克病理生理病理生理组织细胞缺氧是休克的本质组织细胞缺氧是休克的本质l休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷酸腺苷(ATP)(ATP)生成显著减少，乳酸生成显著增生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积
12、，导致乳酸性酸中毒，进而造成多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生直至发生MODSMODS。组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗 氧氧 输输 送送下下 降降l心输出量心输出量 l血红蛋白血红蛋白 l氧分压氧分压氧氧 消消 耗耗未未 知知l 氧摄取（氧摄取率和动氧摄取（氧摄取率和动静脉氧分压差）静脉氧分压差）血红蛋白下降时，动脉血氧分压血红蛋白下降时，动脉血氧分压(Pa02)对血氧含量对血氧含量的影响增加，进而影响的影响增加，进而影响D02。通过氧疗增加血氧分压通过氧疗增加血氧分压对提高氧输送有效。对提高氧
13、输送有效。氧含量氧含量十一、十一、低血容量性休克的低血容量性休克的监测监测 一般监测一般监测l皮温与色泽皮温与色泽l心率、血压心率、血压l尿量尿量l精神状态精神状态 有创血流动力学监测有创血流动力学监测lMAPMAP监测监测lCVPCVP和和PAWPPAWP监测监测 lCOCO和和SVSV监测监测低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化，对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压察其变化，对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测监测氧代谢监测氧代谢监测l脉搏氧饱合度脉搏氧饱合度(Sp02)(Sp02)l动脉血气分析动脉血气分析
14、l DO2DO2、SvO2SvO2的监测的监测 l动脉血乳酸监测动脉血乳酸监测 lphiphi和和PgCO2PgCO2的监测的监测 十一、十一、低血容量性休克的低血容量性休克的监测监测 l病因治疗病因治疗l液体复苏液体复苏l输血治疗输血治疗l血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药l酸中毒的处理酸中毒的处理l肠粘膜屏障功能的保护肠粘膜屏障功能的保护l体温控制体温控制十二、低血容量休克的治疗病因治疗病因治疗休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失和休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失和休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克
15、的病理生理状态将进一织缺氧不能缓解，休克的病理生理状态将进一步加重。步加重。所以，积极纠正低血容量性休克的病所以，积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措施因是治疗的基本措施。液体复苏液体复苏l晶体液：生理盐水、乳酸林格液晶体液：生理盐水、乳酸林格液l胶体液：羟乙基淀粉胶体液：羟乙基淀粉(HES)(HES)白蛋白白蛋白 右旋糖酐右旋糖酐 明胶明胶若以大量晶体液进行复苏，应注意：若以大量晶体液进行复苏，应注意：1.1.血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。现组织水肿。2.2.生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引生理盐水的特点是等渗
16、但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。起高氯性代谢性酸中毒。l3.3.大量输注乳酸林格液应该考虑到对血乳酸水平大量输注乳酸林格液应该考虑到对血乳酸水平的影响。的影响。输血治疗输血治疗l浓缩红细胞浓缩红细胞为保证组织的氧供，为保证组织的氧供，Hb70g/LHb70g/L应考虑输血。对于有活动性应考虑输血。对于有活动性出血的病人，出血的病人，HbHb保持在较高水平更为合理。保持在较高水平更为合理。l血小板血小板血小板输注主要使用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾血小板输注主要使用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数向的病人。血小板计数 505010109 9/L/L，或确定血小板功能低下，可考，或确定血小板功能低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血功能异常的病人联合输注血小板和冷虑输注。对大量输血后并发凝血功能异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善凝血效果沉淀可显著改善凝血效果。l新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原和其他凝血因子。有研究表明，多数失
