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1、冠状动脉粥样冠状动脉粥样硬化性心脏病硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease教教学学目目标标 识记目标识记目标1 1、冠心病的危险因素。、冠心病的危险因素。2 2、冠心病类型。、冠心病类型。3 3、心绞痛和心肌梗死病人的临床表现和典型心电图表现。、心绞痛和心肌梗死病人的临床表现和典型心电图表现。4 4、心绞痛和心肌梗死病人治疗原则和护理措施。、心绞痛和心肌梗死病人治疗原则和护理措施。理解目标理解目标1 1、冠心病发病机制和病理。、冠心病发病机制和病理。2 2、心绞痛临床类型。、心绞痛临床类型。3 3、心肌梗死心电图演变。、心肌梗死心电图演变。4
2、4、冠心病辅助检查意义。、冠心病辅助检查意义。5 5、冠心病常用治疗方法。、冠心病常用治疗方法。应用目标应用目标1 1、能够指导病人避免冠心病危险因素。、能够指导病人避免冠心病危险因素。2 2、根据病人资料，提出护理诊断，制订护理措施。、根据病人资料，提出护理诊断，制订护理措施。概述概述 简称简称冠心病冠心病，也称缺血性心脏病，也称缺血性心脏病 由于由于冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病 动脉硬化导致器官病变的最常见类型动脉硬化导致器官病变的最常见类型 好发于好发于40岁以上
3、，男性多于女性，脑力劳动者多岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多 我国，冠心病成为主要的死亡原因我国，冠心病成为主要的死亡原因正常的冠状动脉正常的冠状动脉 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 临床分型临床分型1隐匿型：无症状型隐匿型：无症状型2心绞痛型心绞痛型 3心肌梗死型心肌梗死型4缺血性心肌病型缺血性心肌病型5猝死型猝死型冠心病危险因素（冠心病危险因素（246种）种）1、血清胆固醇增高：、血清胆固醇增高：HDL的降低比总胆固醇的增高更重要的降低比总胆固醇的增高更重要2、血压升高、血压升高3、吸烟、吸烟4、糖尿病、糖尿病5、缺乏体力活动、缺乏体力活动6、饮酒、饮酒7、体格类型和社会因素、体格类型和社会因
4、素8、其他：年龄、性别、种族和地理环境、其他：年龄、性别、种族和地理环境U U型型控制冠心病的关键控制冠心病的关键三级预防三级预防 干预危险因素，防止发生干预危险因素，防止发生提高早期检出率，加强治疗，防止病变发展，争取逆转提高早期检出率，加强治疗，防止病变发展，争取逆转及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命针对全人群和高危人群两种预防策略针对全人群和高危人群两种预防策略 不可忽视三级预防不可忽视三级预防重视二级预防重视二级预防加强一级预防加强一级预防心绞痛心绞痛Angina pectoris概述概述 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足，
5、心肌暂时缺血、缺氧心肌暂时缺血、缺氧引起，引起，发作性胸痛或胸部不适为主要表现发作性胸痛或胸部不适为主要表现的的临床综合征临床综合征 最基本原因：最基本原因：冠状动脉管腔冠状动脉管腔狭窄狭窄/痉孪痉孪 多见于男性，多数病人在多见于男性，多数病人在4040岁以上岁以上 劳累、受寒、情绪激动、阴雨天气、急性劳累、受寒、情绪激动、阴雨天气、急性循环衰竭循环衰竭常见诱因常见诱因 发病机制发病机制心脏负荷突然增加心脏负荷突然增加 （劳累、激动、血压（劳累、激动、血压 升高）升高）心率增快心率增快冠状动脉收缩冠状动脉收缩 （吸烟，（吸烟，TXATXA2 2增多）增多）循环血流量突然循环血流量突然 减少（休
6、克减少（休克）心心 肌肌 血血 液液 供供 求求 失失 衡衡病理病理左主干狭窄：左主干狭窄：5 510%10%无显著狭窄：无显著狭窄：1515（冠脉痉挛、（冠脉痉挛、冠脉微冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）1 1、2 2或或3 3支动脉直径减少支动脉直径减少70%70%：分别为：分别为25%25%左右左右心绞痛发生危害心绞痛发生危害 首先：首先：心脏电活动不稳定心脏电活动不稳定严重心律失常严重心律失常猝死猝死 其次：其次：缺血过久缺血过久急性心肌梗死急性心肌梗死心绞痛的九种诱因心绞痛的九种诱因 睡眠睡眠寒冷寒冷便秘便秘饮酒饮酒情绪激动情绪激动过饱过饱劳累劳累临床
7、表现临床表现 胸骨后疼痛胸骨后疼痛1 1、疼痛部位、疼痛部位：胸骨体上或中段后胸骨体上或中段后，可偏左或右，可偏左或右放射放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部下颌部一般固定一般固定2 2、疼痛性质、疼痛性质典型：典型：绞痛、紧缩或压迫性绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感，常伴有焦虑或濒死感不典型：堵塞感，烧灼感不典型：堵塞感，烧灼感3、疼痛诱因、疼痛诱因体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛）痛）饱餐（餐后饱餐（餐后2030min）寒冷季节寒冷季节大量吸烟大量吸烟4、疼痛发作持续时
8、间疼痛发作持续时间阵发性，每次不超过阵发性，每次不超过5min，很少超过，很少超过15min可数天发作一次，也可一天发作多次可数天发作一次，也可一天发作多次5、缓解方式：缓解方式：多数发作经多数发作经休息休息或或硝酸甘油含服硝酸甘油含服迅速缓解迅速缓解6、体征、体征心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗实验室及其他检查实验室及其他检查（一）（一）心电图检查心电图检查 发作时发作时STST段移位段移位 （二）（二）心电图负荷心电图负荷 运动负荷（分级踏板、蹬运动负荷（分级踏板、蹬车），运动中、后记录车），运动中、后记录（三）心电图连续监测（三）心电图
9、连续监测 24h24h监测记录监测记录（四）（四）冠状动脉造影冠状动脉造影 具有具有确诊价值确诊价值；并对选；并对选择治疗方案及预后判断极为重要择治疗方案及预后判断极为重要（五）放射性核素检查（五）放射性核素检查 201201铊心肌灌注铊心肌灌注心电图心电图心绞痛分级心绞痛分级 依据诱发心绞痛的体力活动量而定依据诱发心绞痛的体力活动量而定 级级：一般日常体力活动不引起心绞痛，费：一般日常体力活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；力、速度快、长时间的体力活动引起发作；级级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；绪激动时受限制更
10、明显；级级：日常体力活动明显受限制，发一般速：日常体力活动明显受限制，发一般速度在一般条件下平地步行公里或上一层楼度在一般条件下平地步行公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；即可引起心绞痛发作；级级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。时也可发作。临床类型临床类型（一）（一）劳累性心绞痛劳累性心绞痛1稳定型：稳定型：13m无改变无改变2初发型：初发型：1m以内以内3恶化型：原稳定型，恶化型：原稳定型，3m内常变化内常变化（二）（二）自发性心绞痛自发性心绞痛1卧位型：休息、睡眠中发生卧位型：休息、睡眠中发生2变异型：变异型：ST段抬高段抬高3急性冠状动脉功能
11、不全：中间综合征，心梗前奏急性冠状动脉功能不全：中间综合征，心梗前奏4梗塞后心绞痛：心梗后梗塞后心绞痛：心梗后1m内出现内出现（三）混合性心绞痛（三）混合性心绞痛治疗要点治疗要点（一）一般治疗（一）一般治疗 消除或避免诱发因素，积极治消除或避免诱发因素，积极治疗及预防危险因素疗及预防危险因素（二）药物治疗（二）药物治疗 1 1、发作时、发作时 2 2、缓解时、缓解时 3 3、降血脂、降血脂（三）冠状动脉介入治疗（三）冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉成形术经皮冠状动脉成形术（PTCAPTCA）（四）外科治疗（四）外科治疗 主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术药物是首要措施吗药物是首要
12、措施吗1、发作时、发作时 立即休息立即休息，一般停止活动后症状可消失，一般停止活动后症状可消失 硝酸酯硝酸酯是终止发作的首选药物是终止发作的首选药物硝酸甘油硝酸甘油：0.61.2mg，舌下含服，舌下含服，12min即即可缓解，作用持续可缓解，作用持续30min硝酸甘油皮肤贴剂硝酸甘油皮肤贴剂硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯：510mg，舌下含服，舌下含服 使用方法：使用方法：新鲜制剂，密封于棕色玻璃瓶内，新鲜制剂，密封于棕色玻璃瓶内，保存于冰箱保存于冰箱 不良反应：不良反应：面部潮红、头晕、搏动性头痛、面部潮红、头晕、搏动性头痛、心动过速、晕厥等心动过速、晕厥等硝酸甘油使用注意事项硝酸甘油使用注意
13、事项 1、随身携带随身携带，做到随时随地可及，做到随时随地可及 2、保证药物有效保证药物有效 3、避光保存避光保存 4、如发生心绞痛立即舌下含服、如发生心绞痛立即舌下含服若无效可连服若无效可连服3次次服后取坐或卧位服后取坐或卧位若若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院 5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用2、缓解期、缓解期 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 肾上腺素能肾上腺素能 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 血小板抑制剂血小板抑制剂（1 1）硝酸酯类）硝酸酯类 作用：作用：扩张动静脉扩张动静脉 常用药物常用药物硝酸甘油片
14、硝酸甘油片硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸异山梨醇酯（消心痛）长效硝酸甘油制剂（长效硝酸甘油制剂（5-5-单硝酸异山梨醇）单硝酸异山梨醇）（2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂 作用：作用：减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗氧耗 常用药物常用药物普奈洛尔（心得安，普奈洛尔（心得安，propranolol）10mg，tid/qid美托洛尔（倍他乐克），美托洛尔（倍他乐克），50100mg，tid阿替洛尔（氨酞心安）阿替洛尔（氨酞心安）12.525mg，bid/tid 副作用：副作用：心率减慢，心衰、支哮、心率减慢，心衰、支哮、AVB病人慎用病人慎用（3 3）钙离子拮
15、抗剂）钙离子拮抗剂 作用：作用：抑制钙离子内流和兴奋，使正常或狭窄的冠状动抑制钙离子内流和兴奋，使正常或狭窄的冠状动脉平滑肌松弛、扩张脉平滑肌松弛、扩张 常用药：常用药：硝苯吡啶（心痛定）硝苯吡啶（心痛定）1020mg，tid 不良反应：不良反应：头晕、头痛、乏力、血压下降、心率减慢等头晕、头痛、乏力、血压下降、心率减慢等（4 4）抑制血小板聚集药物）抑制血小板聚集药物 作用：作用：阻碍血小板粘附、聚集和释放，防止血栓形成阻碍血小板粘附、聚集和释放，防止血栓形成 常用药常用药：阿司匹林阿司匹林，100300mg，qd双嘧达莫双嘧达莫（潘生丁），（潘生丁），2550mg，tid/qid（盗血现（
16、盗血现象）象）3、降血脂药、降血脂药 1、主降甘油三酯，也降胆固醇：、主降甘油三酯，也降胆固醇：氯贝丁酯，氯贝丁酯，0.5g，tid/bid；烟酸，烟酸，0.1g，tid 2、主降胆固醇，也降甘油三酯：、主降胆固醇，也降甘油三酯：普伐他汀普伐他汀1020mg，qd；洛伐他汀洛伐他汀20mg，qd/bid 3、仅降低甘油三酯：、仅降低甘油三酯：右旋糖酐硫酸酯右旋糖酐硫酸酯 4、仅降低胆固醇：、仅降低胆固醇：考来烯胺考来烯胺45mg，tid主要护理诊断主要护理诊断 1 1疼痛疼痛 心前区痛：与心肌缺血有关心前区痛：与心肌缺血有关 2 2活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失衡有关与氧的供需失衡有关 3 3焦虑焦虑 与心绞痛反复频繁发作有关与心绞痛反复频繁发作有关 4 4知识缺乏知识缺乏 缺乏预防心绞痛发作的知识缺乏预防心绞痛发作的知识 5 5潜在并发症：心肌梗死、心律失常、猝死潜在并发症：心肌梗死、心律失常、猝死护理措施护理措施 1、控制高血压、控制高血压 2、降低血清胆固醇、降低血清胆固醇饮食中饮食中脂肪脂肪低于总热量的低于总热量的30%，饱和和不饱和脂，饱和和不饱和脂肪量各半，胆固醇每天肪
