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1、危重病人肠内营养护理危重病人肠内营养护理肠内营养的重要性和目的肠内营养途径的选择常用肠内营养制剂选择肠内营养的护理 内容介绍2 23 34 45 5营养支持概念的发展1 1营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中在重症医学的综合治疗中关键关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的目的是维持与改善新陈代谢是维持与改善新陈代谢代谢的底物以及部分代谢过程的调理营养支持是重要手段Fairy-tale of the soup clownFairy-tale of the soup clown危重病人营养支持原则1.1.传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前
2、白蛋白和人体传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）测量学）应对以下项目评估（应对以下项目评估（E E 级）级）：体重减轻体重减轻 入院前营养摄入情况入院前营养摄入情况 疾病严重程度疾病严重程度 合并症合并症 以及以及 胃肠道功能胃肠道功能注释：营养评估更适合ICU实际情况 危重病人均伴有不同程度的营养不良危重病人均伴有不同程度的营养不良 分解代谢增加 消耗增加 丢失增加 缺氧 摄入不足 激活（激活（Activation）下丘脑脑垂体肾上腺素轴下丘脑脑垂体肾上腺素轴 糖皮质激素分泌增加糖皮质激素分泌增加交感神经系统交感神经系统 儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌增加危重病人为
3、什么要行营养支持危重病人为什么要行营养支持?u不能正常进食不能正常进食u消化功能受损或吸收功能障碍消化功能受损或吸收功能障碍u合成代谢减弱合成代谢减弱u分解代谢增强分解代谢增强病人容易发生营养不良病人容易发生营养不良危重病人营养支持目的u供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物u维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能u通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱u调节免疫功能，增强机体抗病能力调节免疫功能，增强机体抗病能力危重病人营养支持的重要性危重病人营养支持的重要性 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 是除是除CCUCCU
4、外外 ICU ICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失丢失0.5-1.0kg/d,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍营养不良是重症患者普遍 存在的现象存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难延迟的营养支持导致
5、营养不良迅速发生并难 以为以为 后期的营养支持纠正后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；正常功能，调节免疫，影响疾病转归；q 作为个体而言，营养支持作为个体而言，营养支持 效果不显著；效果不显著；q PNPN与与ENEN的联合是必要的的联合是必要的q 非熟练的操作引发营养支非熟练的操作引发营养支 持的副作用持的副作用q 营养支持的时机很重要营养支持的时机很重要q 血糖管理的重要性血糖管理的重要性危重病营养支持的途径危重病营养支持
6、的途径u肠内(Enteral Nutrition,EN)口服口服(oral feeding)(oral feeding)管饲管饲(tube feeding)(tube feeding)经鼻导管经鼻导管-(-(短期膳食短期膳食)经皮导管经皮导管-PEG(-PEG(经内窥镜放置经内窥镜放置)NCJ()NCJ(手术放置手术放置)u肠外(Parenteral Nutrition,PNPN)外周静脉营养外周静脉营养(PPV)(PPV)经外周静脉中心静脉营养经外周静脉中心静脉营养(PICC)(PICC)中心静脉营养中心静脉营养(CVC)(CVC)2006中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南
7、营养途径选择营养途径选择肠内营养治疗肠内营养治疗可能可能不可能或不耐受不可能或不耐受短期短期(30(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术肠外营养（肠外营养（TPN)TPN)内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术or or 内窥镜不允许内窥镜不允许短期短期长期长期周围静脉周围静脉经口营养不足经口营养不足or or 不可能不可能)长期长期(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管NCJNCJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术oror 中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足or or 不可能不可能血液循环血液循环淋巴循环淋巴循环 肠道功能的认识 肠道是一
8、免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞为什么提倡肠内营养？为什么提倡肠内营养？u胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位 2.预防脓毒血症的发生和发展预防脓毒血症的发生和发展u胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食经肠饮食u具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点ENEN应用指征应用指征u胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食
9、的重症病人，应优先考虑给予肠内营养食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养u只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养明显优于肠外营养 肠内营养禁忌症u肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血 1.EN 1.EN往往造成往往造成 2.2.肠管过度扩张肠管过度扩张 3.3.肠道血运恶化肠道血运恶化 4.4.甚至肠坏死、肠穿孔甚至肠坏死、肠穿孔u严重腹胀或腹腔间室综合征严重
10、腹胀或腹腔间室综合征 1.EN 1.EN增加腹腔内压力增加腹腔内压力 2.2.增加反流及吸人性肺炎的发生率增加反流及吸人性肺炎的发生率 3.3.呼吸循环等功能进一步恶化呼吸循环等功能进一步恶化o最符合生理的营养途径,营养素经胃肠道消化吸收,经门静脉输送到肝脏,有利于内脏蛋白合成与人体新陈代谢调节肠内营养的优点EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调节有利内脏蛋白合成及代谢调节促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素、促进释放胃肠道激素、SIgA SIgA 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功
11、能，减少肠道细菌易位肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径肠内营养途径鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管PEJPEJPEGPEG6w6w误吸危险误吸危险无无有有p更强调肠内营养，早期肠内营养更激进更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.1.应当在入应当在入ICUICU后最初后最初24-4824-48小时内早期开始肠内营养，小时内早期开始肠内营养，应当在应当在48-7248-72小时内达到喂养目小时内达到喂养目2.2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养喂养3.3.如果在入住如果在入住IC
12、UICU的最初的最初7 7天内不能进行早期天内不能进行早期 EN EN，无需进，无需进行营养支持治疗（标准治疗行营养支持治疗（标准治疗）肠内营养实施和监测的细节更明确肠内营养实施和监测的细节更明确 肠功能评估肠功能评估 肠内营养时机肠内营养时机 肠内营养剂量肠内营养剂量 肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择 如何改善肠内营养的耐受性如何改善肠内营养的耐受性 并发症的预防处理并发症的预防处理 应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级）床头应抬高至30-45（C 级）持续输注EN（D 级）使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（
13、C 级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级）关于关于EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测肠内营养的制剂选择配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白配方整蛋白配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪酸中链脂肪酸营养完全，可口，价廉营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者预消化配方预消化配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化、吸收，少渣易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单
14、体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基酸结晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍患者用于消化功能障碍患者免疫营养配方免疫营养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、鱼油等添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人创伤病人、大手术后病人匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，接近正营养成分全面，接近正常饮食常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能接近于正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方低糖高脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提
15、供脂肪提供5050以上热卡以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方膳食纤维配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人适合便秘或腹泻的重症病人解读欧洲肠内肠外营养学会有关解读欧洲肠内肠外营养学会有关ENEN指南总结指南总结欧洲肠内肠外营养学会欧洲肠内肠外营养学会ENEN指南指南ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006ESPEN Guideline
16、on Enteral Nutrition 2006整蛋白整蛋白要素膳（游离氨基酸和短肽要素膳（游离氨基酸和短肽型）型）点评点评适应症广泛人群广泛人群狭窄人群狭窄人群1.此适应症为欧洲肠内肠外营养学会EN指南ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006中所列出的所有病种，还有一些疾病没有列入糖尿病消化道疾病（克隆氏病，短肠综合症）危重病胰腺炎（急性胰腺炎）外科和器官移植非外科治疗的肿瘤2.指南指出：即使是消化道疾病和急性胰腺炎，指南也没有认为要素膳就是绝对适应症，而否认整蛋白产品为绝对禁忌症，指南指出，消化道疾病胰腺炎肝肾疾病心血管和肺部疾病3.类似的适应症推荐可广泛见于奥地利肠内肠外营养支持推荐标准和加拿大机械通气患者营养支持推荐等各种不同版本的指南中HIV及慢性感染性疾病老年病肠内营养，护理是关键并发症的预防并发症的预防调调“三度三度”浓度、速度和浓度、速度和温度温度患者营养评估患者营养评估 选择营养途径选择营养途径肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症肠内营养的管理及安全性
