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1、 压疮护理和预防压疮护理和预防压疮护理和预防压疮护理和预防 压疮的定义 压疮的特征压疮的特征 压疮的评估及总结压疮的评估及总结 压疮压疮检查流程压疮的定义压疮的定义 压疮（pressure sores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的特征压疮的特征压疮的评估压疮的评估评估：评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：压疮的影响因素：内在因素：内在因素：营养不良营养不良 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 急性病急
2、性病 年年龄龄 体重体重 血管病变等。血管病变等。外在因素外在因素：压力：压力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 潮湿等。潮湿等。诱发因素诱发因素：坐卧的姿势：坐卧的姿势 移动病人的技术移动病人的技术 大小便失禁大小便失禁等。等。压疮的评估压疮的评估-一一 力学因素力学因素三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力垂直压力垂直压力 局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部毛细当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死血管压时，血流阻断，造成组织坏死 单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短压疮的评
3、估压疮的评估-一力学因素（续）一力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力。、剪力。摩擦力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估压疮的评估剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。压疮的评估压疮的评估u二二 营养障碍：营养障碍：全身营养障碍、营养摄
4、入不足，出现全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。环障碍出现压疮。u三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。染。u四：年龄一般老年人在四：年龄一般老年人在7070岁以
5、上。岁以上。压疮危险性的评估压疮危险性的评估(assessment)(assessment)总结总结n神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者n老年人一般70岁以上n瘦弱及肥胖者n身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者n水肿及发热病人n疼痛、大小便失禁者n因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）n使用镇静剂的病人2.侧卧位3.3.俯卧位俯卧位4.4.坐位坐位5.38.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa1.1.仰卧位仰卧位常见部位常见部位压疮分期判断标准（2007年NPUAP）期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏
6、死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现期期(Stage)(Stage)在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤皮肤完整完整伴有压之不褪伴有压之不褪色的色的局限性红斑局限性红斑 受损部位与周围相受损部位与周围相邻组织比较，有邻组织比较，有疼疼痛、硬块痛、硬块、表面变、表面变软、发热或者冰凉软、发热或者冰凉股骨大转子期压疮期压疮期期(Stage)(Stage)部分皮层缺失部分皮层缺失 表现为一个表现为一个浅的开放性浅的开放性溃疡溃疡 伴有粉红色的伤口床伴有粉红色的伤口床（创面）（创面）无腐肉无腐肉 也可能表现为一个也可能表现为
7、一个完整完整的或破裂的血清性水疱的或破裂的血清性水疱背部期期压压疮疮背部期压期压疮疮期期(Stage(Stage 全层组织缺失全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露 但但骨头、肌腱、肌肉未骨头、肌腱、肌肉未外露外露 有腐肉有腐肉存在存在 但组织缺失的但组织缺失的深度不明深度不明确确 可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后期压疮期压疮期期(Stage)(Stage)全层组织缺失全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉伴有骨、肌腱或肌肉外露外露 伤口床的某些部位伤口床的某些部位有有腐肉或焦痂腐肉或焦痂 常常常常有潜行或隧道有潜行或隧道尾骶部尾骶部期压疮（肌腱、骨外露期压疮（肌
8、腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期应清洁疮面，去除坏死组织，操此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤
9、（Suspected deep tissue injury)Suspected deep tissue injury)局部皮肤完整局部皮肤完整但可但可出现出现颜色改变颜色改变如紫如紫色或褐红色，色或褐红色，或有或有瘀伤瘀伤，或，或充血水疱充血水疱 受损区域的软组织受损区域的软组织可能有可能有疼痛、硬块疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、有黏糊状的渗出、潮湿、潮湿、发热或冰冷发热或冰冷充血水泡和淤青清创充血水泡和淤青清创前前充血水泡和淤青清创后充血水泡和淤青清创后难以分期的损害难以分期的损害(Unstageable)(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部溃疡底部有腐有腐肉覆盖肉覆盖
10、（黄色、（黄色、黄褐色、灰黄褐色、灰 色、色、绿色或褐色）绿色或褐色）或者伤口床或者伤口床有有焦痂附着焦痂附着（碳色、（碳色、褐色或黑色）褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后难以分期压疮清创后IV期期 失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8患者有失禁，其中39.7是大小便双重失禁，12.4是单纯大便失禁，7.7是单纯尿失禁。那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？首先尿液中95以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素。至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。压疮皮肤护理规程压疮压疮总总 结结谢谢谢谢!谢谢您的倾听谢谢您的倾听
