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1、 护理安全管理护理安全管理护理人员现状n全院护理人员结构：n护理人员三基理论考试成绩分析：近年医疗纠纷的近年医疗纠纷的特点特点 -举证倒置 。新 与与 的的 发生事故的根源发生事故的根源n一念之差n一技之差 案案 例例一块纱布 赔了案例案例:2000年年2月月16日日13点，高知红十字医院的点，高知红十字医院的一名护士为一位一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在进行。可是在17日日1点点10分，护士发现患者呼分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留吸、心跳停
2、止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失但患者终因失血过多死亡。血过多死亡。案例案例:2000年年3月月2日日20点，一位患脑神经系统疾患的点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：原因如下：2月月28日日18点，一位点，一位20多岁的护士发现该多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼患者使用的蒸馏水（用于人工呼 吸机加湿器）已用吸机加湿器）已用完，便予以更换。
3、可她错将酒精当作蒸馏水放于患者完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于病情急剧恶化时，一位护士于3月月4日日23点才解明原因。点才解明原因。此时，时间已过了此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。案例案
4、例:2000年年3月月21日，一位死于札幌市中村纪日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。念医院的患者的死因已被查明。1998年年1月月13日早晨，护士在为这位日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。死亡。n 案例案例:2000年年4月月9日日8点点45分神奈川县东海大学分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的医学部附属医院的一名护士在给
5、一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后种药物，溶解后约约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点点29分死亡。分死亡。案例案例:2000年年4月月9日，一位死于神户市真星医院日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，的患者的死因也被确定，2000年年1月月23日日16点点一位一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液的营
6、养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，点，患者呼吸停止，20点死亡。点死亡。案例案例:2000年年4月月21日，大阪国立疗养所松江医日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。原因术操作失误致死人命上诉到地方检查院。原因是是1995年年5月月20日日2点点10分，该护士在给一位分，该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者由于操作失误连结，导致空气不能流动，
7、患者于操作后于操作后5min死于急性呼吸衰竭。死于急性呼吸衰竭。案例案例:2000年年4月月22日日7点点30分，在岛根县有分，在岛根县有 一一个名叫个名叫“箩屋箩屋”的特别养护老人院，一名职员的特别养护老人院，一名职员在给一位在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，约约1h后护士前来巡视病房，待发现有误时，营后护士前来巡视病房，待发现有误时，营养液已进入患者养液已进入患者 肺内肺内200ml，当时立即将患者当时立即将患者转往大阪松江市内的转往大阪松江市内的 医院，医院，4月月2
8、5日患者抢救日患者抢救无效死亡。无效死亡。案例案例:2000年年5月月10日，在札幌市中村纪念医院日，在札幌市中村纪念医院一位一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。血而死亡。4月月24日日17点点15分，护士在给该患分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了型血液输给了本来是本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急结果该患者因急性肾功
9、能衰竭性肾功能衰竭16d之后死亡之后死亡。案例案例:2000年年5月月25日，在千叶县县立东金医院，日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏病的一位患肾脏病的60岁男性患者，和平时一样从岁男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错误连早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内接了透析装置，导致大量空气进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于（尸检诊断为空气栓塞），该患者于17时死亡。时死亡。案例案例:2000年年5月月25日，一位日，一位62岁的急性颅内出岁的急性颅内出血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由于供血男性患者，在大阪府石切生喜医院，
10、由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。给氧气的通路被阻断而发生急死。5月月25日日17时时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后后死亡。死亡。案例案例:2008年年4月月29日，医嘱予某糖尿日，医嘱予某糖尿病病人诺和灵病病人诺和灵30R 16u餐前皮下注射，餐前皮下注射，护士执行医嘱时误以为护士执行医嘱时误以为30R即即30u，就，就给予注射了给予注射了30u。案例案例:某病人，男性，某病人，男性，63岁，因诊断为岁，因诊断为“消化道出血消化道出血”收治入院拟手术治疗。手收治入院拟
11、手术治疗。手术日晨术日晨7:30由大夜班护士给予行胃管留置，由大夜班护士给予行胃管留置，插管过程顺利，病人也十分配合，胃管插插管过程顺利，病人也十分配合，胃管插入深度入深度55cm（病人身高约（病人身高约180CM），插），插入后以入后以20ml注射器抽出注射器抽出2ml无色液体，护无色液体，护士即判断胃管已插入胃中。士即判断胃管已插入胃中。7：40病人被病人被接往手术室，接往手术室，09：05病区接手术室电话反病区接手术室电话反映麻醉师发现病人胃管插在气管内映麻醉师发现病人胃管插在气管内。案例案例:某病区带教老师让甲护士去病房观察某病区带教老师让甲护士去病房观察手术病人的多功能监护数值，观察
12、过程中该手术病人的多功能监护数值，观察过程中该护士发现护士发现10床病人补液快输完了，就回治疗床病人补液快输完了，就回治疗室拿了一瓶室拿了一瓶“苦参碱苦参碱”给病人换上了，换水给病人换上了，换水过程中既没有给带教老师核对也没有自行核过程中既没有给带教老师核对也没有自行核对，换上补液后，既没有向病人交待，也没对，换上补液后，既没有向病人交待，也没有签巡视卡。后小夜班与白班交班时，小夜有签巡视卡。后小夜班与白班交班时，小夜班护士发现班护士发现“苦参碱苦参碱”系系5床病人的补液。床病人的补液。案例案例:医嘱给某患儿0.9%氯化钠100ml+青霉素320万u静滴，护士错将“0.9%氯化钠”用成了“5%
13、葡萄糖注射液”，在此过程中配制药液护士未认真进行三查七对，输液护士也未认真进行核对就给予了输注。案例案例:治疗班护士在准备当天补液时未认真治疗班护士在准备当天补液时未认真核对错将前一天贴好输液贴的甘露醇当核对错将前一天贴好输液贴的甘露醇当成成0.9%氯化钠氯化钠250ml交由未注册护士交由未注册护士冲和，该护士也未认真核对就将补液配冲和，该护士也未认真核对就将补液配制结束，输液护士在排气时经再次核对制结束，输液护士在排气时经再次核对发现错误。发现错误。20082008年年1 1月月1 1日下午治疗班护士将日下午治疗班护士将6 6床患床患儿补液儿补液10%GS500ml+10%NaCL10ml+
14、10%KCL10%GS500ml+10%NaCL10ml+10%KCL10ml 10ml 冲和后放在治疗车上备用，小夜班护士冲和后放在治疗车上备用，小夜班护士于于1717：1515将补液给患儿换上，将补液给患儿换上，1818：0000家长家长发现发现10%GS10%GS有效期为有效期为20072007年年9 9月份。月份。案例案例:案例案例:2008年年1月月3日日10：40左右，左右，6号手术室号手术室第一台手术结束，巡回护士让工人去接第二台手第一台手术结束，巡回护士让工人去接第二台手术病人，由于巡回护士手上有器械，不方便写接术病人，由于巡回护士手上有器械，不方便写接病人单，就在办公室跟工人
15、一起看手术通知单，病人单，就在办公室跟工人一起看手术通知单，工人看到另一新工人下去送病人，为了节省人力，工人看到另一新工人下去送病人，为了节省人力，就让该新工人顺便接一下普四病人，并告知了他就让该新工人顺便接一下普四病人，并告知了他病区、床号、姓名，结果新工人误把普三误当成病区、床号、姓名，结果新工人误把普三误当成普四病区，将普三普四病区，将普三11床女病人接到床女病人接到6号手术室，号手术室，到了手术室后，巡回护士进行核对时发现病人接到了手术室后，巡回护士进行核对时发现病人接错。错。护理安全？护理安全？一般指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构功能
16、上的损害、障碍、缺陷或死亡。安全管理（安全管理（how)指为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制。安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗纠纷和事故的客观需要。必备条件必备条件关键环节关键环节 客观需要客观需要影响护理安全的主要因素影响护理安全的主要因素n人员因素n技术因素技术因素n医源性因素医源性因素n环境与卫生学因素环境与卫生学因素n管理因素管理因素人员因素人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。者造成的不安全影响或隐患。人员素质人员素质 数量数量 技术因素：技术因素：主要由于护理人员技术水平低、主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。患者安全构成威胁。技术水平低技术水平低 经验不足经验不足 协作能力不强协作能力不强n医源性因素：医源性因素：n 主要指护理人员言语、行为不当或过主要指护理人员言语、行为不当或过
