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1、 概述：概述：损伤的发生与修复损伤的发生与修复第一节：创伤病人的护理第一节：创伤病人的护理第二节：烧伤病人的护理第二节：烧伤病人的护理第三节：伤口护理第三节：伤口护理本章内容本章内容救护车来临之前救护车来临之前病例分析病例分析张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救此时，护士小陈刚好放学路
2、过，见状上前救护。护。问：患者存在的护理问题？如何护理？问：患者存在的护理问题？如何护理？1234 什么是损伤？什么是损伤？各种致伤因子作用于人体，造成各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏组织结构破坏和和生理功能障碍生理功能障碍统称为统称为损伤。损伤。损伤分类：损伤分类：1、机械性损伤、机械性损伤 2、物理性损伤、物理性损伤 3、化学性损伤、化学性损伤 4、生物性损伤、生物性损伤伤口修复伤口修复1修复过程修复过程炎症反应炎症反应 约约35日，日，血凝块填充血凝块填充组织增生和肉芽形成组织增生和肉芽形成 需需12周，周，肉芽组织肉芽组织组织塑形组织塑形 约需约需1年，年，胶原纤维胶原纤维 充
3、填期充填期 增生期增生期 塑形期塑形期 （3-5d）（1-2w）（约（约1y）创伤的修复创伤的修复炎症反应阶段炎症反应阶段 肉芽形成阶段肉芽形成阶段 组织塑形阶段组织塑形阶段肉芽组织肉芽组织2 2、影响伤口修复的因素、影响伤口修复的因素：（1）全身因素：）全身因素：（2）伤口因素）伤口因素：1 1）年龄）年龄 2 2）营养不良）营养不良 3 3）慢性消耗性疾病）慢性消耗性疾病 4 4）药物）药物伤口血肿伤口血肿异物或组织坏死异物或组织坏死缝合不良缝合不良感染感染(是最常见原因是最常见原因)供氧不足供氧不足引流不畅等。引流不畅等。3伤口愈合的类型伤口愈合的类型一期愈合一期愈合 组织修复以原有细胞
4、为主，组织修复以原有细胞为主，愈合后仅留有线状瘢痕愈合后仅留有线状瘢痕二期愈合二期愈合 以纤维组织修复为主，愈以纤维组织修复为主，愈合时间较长，合时间较长，形成的瘢痕较大形成的瘢痕较大 创创伤伤一一期期愈愈合合模模式式图图1.1.创缘整创缘整齐，组织齐，组织破坏少破坏少2.2.经缝合，创经缝合，创缘对合，炎症缘对合，炎症反应轻反应轻3.3.表皮再生表皮再生，少量肉芽，少量肉芽组织从伤口组织从伤口缘长入缘长入4.4.愈合后少愈合后少量疤痕形成量疤痕形成创创伤伤二二期期愈愈合合模模式式图图1.1.创口大，创口大，创缘不整，创缘不整，组织破坏多组织破坏多2.2.伤口收缩伤口收缩，炎症反应，炎症反应重
5、重3.3.肉芽组织肉芽组织从伤口底部从伤口底部及边缘将伤及边缘将伤口填平，然口填平，然后表皮再生后表皮再生4.4.愈合后愈合后形成疤痕形成疤痕大大第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理 多见于工伤、交通事故、自然灾多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上害和战伤等，是临床上最多见最多见的损的损伤伤。创创 伤伤=损损 伤伤？请思考：请思考：?是损伤的一种是损伤的一种?特指机械性损伤特指机械性损伤?也是最常见的一种损伤也是最常见的一种损伤创伤创伤分类：（按伤后分类：（按伤后皮肤和黏膜是否皮肤和黏膜是否完整完整分类）分类）1 1、闭合性创伤、闭合性创伤 2 2、开放性创伤、开放性创伤闭合
6、性创伤：闭合性创伤：受伤部位的受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口无开放性伤口，多由钝性暴力所致。，多由钝性暴力所致。常见的种类常见的种类1、挫伤、挫伤2、扭伤、扭伤3、挤压伤挤压伤4、爆震伤、爆震伤分类分类容易发生急容易发生急性肾衰和高性肾衰和高血钾血钾挫伤挫伤：皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、腹内脏等。腹内脏等。扭伤：扭伤：关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。人体肌肉丰富部位，受暴力大范围人体肌肉丰富部位，受暴力大范围挫压或长时间挤压所造成的损伤。挫压或长时间挤压所造成的损伤。挤压伤：挤压伤：1、伤处肿胀、伤处
7、肿胀挤压综合症：挤压综合症：临床上将肌肉丰富部位长时临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：间受挤压后：3、高钾血症的急性肾衰竭、高钾血症的急性肾衰竭2、肌肉组织广泛出血、肌肉组织广泛出血爆震伤：爆震伤：又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。鼓膜、可发生出血、水肿。与外界相通易被感染与外界相通易被感染。开放性损伤：开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜损伤部位皮肤或粘膜 完整性破坏完整性破坏有伤口和出血有伤口和出血常见种类：常见种类：
8、1 1、擦伤、擦伤 2 2、刺伤、刺伤3 3、切割伤、切割伤4 4、裂伤、裂伤5 5、撕脱伤、撕脱伤6 6、火器伤、火器伤擦伤：擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。皮剥脱。是最轻的损伤。刺伤：刺伤：由尖锐物品，如针、钉等穿入组织由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。异物存留，易并发厌氧菌感染。切割伤：切割伤：是刃器或锐利的物品造成的损是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、，但出血多，易造成血管神经、肌
9、腱等组织的损伤。肌腱等组织的损伤。污染和周围组织损伤均较重裂裂 伤：伤：钝器打击造成的软组织裂开伤口形态不规则易发生坏死和感染 钝器打击造成的软组织裂开伤口形态不规则 污染和周围组织损伤均较重 钝器打击造成的软组织裂开伤口形态不规则易发生坏死和感染易发生坏死和感染 污染和周围组织损伤均较重污染和周围组织损伤均较重 钝器打击造成的软组织裂开钝器打击造成的软组织裂开伤口形态不规则伤口形态不规则撕脱伤：撕脱伤：由旋转外力或碾压，牵拉等由旋转外力或碾压，牵拉等造成大块皮肤及深部组织撕脱。造成大块皮肤及深部组织撕脱。火器伤：火器伤：由枪弹所致，战时多见。可能由枪弹所致，战时多见。可能发生贯通伤发生贯通伤
10、擦伤擦伤切割伤切割伤裂伤裂伤刺伤刺伤挫伤挫伤扭伤扭伤挤压伤挤压伤冲击伤冲击伤 健康史：健康史：应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体。高气浪等暴力作用于身体。了解受伤时间、部位、所处姿势及伤了解受伤时间、部位、所处姿势及伤后处理经过。后处理经过。身体状况身体状况1、局部表现：、局部表现：一般有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障一般有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，开放性创伤者可见到伤口和出血。碍，开放性创伤者可见到伤口和出血。2、全身反应：全身反应：轻者无明显全身表现。轻者无明显全身表现。重者有（重者有（1 1）发热、脉快、血压升高、）发热、脉快、血压升高、呼
11、吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎症反应综合症。症反应综合症。全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）是指由感染及其致病菌的毒素，或是指由感染及其致病菌的毒素，或由严重创伤等非感染因素所产生的变由严重创伤等非感染因素所产生的变性坏死组织及其产物激活体内炎症细性坏死组织及其产物激活体内炎症细胞，促使大量炎症介质释放，导致机胞，促使大量炎症介质释放，导致机体产生全身炎症反应。体产生全身炎症反应。全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）必须具有）必须具有以下两项或以上的体征：以下两项或以上的体征：体温体温38或或36；心率；心率90次次/分；呼吸分；呼
12、吸20次次/分或分或PaCO232mmHg；白细胞数；白细胞数12.0109L或或4.0109/L或幼稚细胞或幼稚细胞10%。SIRS不一定由致病菌引起，严重不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功严重者可致多器官功能障碍综合征（能障碍综合征（MODS）心理社会状况心理社会状况 可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智甚至失去理智 也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望恨、甚至绝望辅助检查辅助检查1实验室检查实验室检查 血常规和血细胞比容检查可了解失血常规和血
13、细胞比容检查可了解失血情况及感染情况血情况及感染情况 尿常规可提示泌尿系统有无损伤尿常规可提示泌尿系统有无损伤 血液电解质化验和血气分析可了解血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况及有无呼吸功能体液平衡失调状况及有无呼吸功能障碍障碍2穿刺及导尿检查穿刺及导尿检查 胸腹腔穿刺检查胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损可用以判断内脏受损破裂情况破裂情况 导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤3影像学检查影像学检查 X线检查可证实骨折、气胸、气腹等线检查可证实骨折、气胸、气腹等 超声检查可诊断胸、腹腔内的积血超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况及肝脾包膜内破
14、裂状况 CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤腹部实质性器官、腹膜后损伤 MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤损伤治疗原则治疗原则 要求：要求：判断快、救治快、转送快判断快、救治快、转送快原则原则 急救处理：急救处理：处理原则是抢救生命、重处理原则是抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运点检查、包扎伤口、固定转运首要措首要措施施 一般软组织闭合性损伤处理一般软组织闭合性损伤处理 软组织开放性损伤处理：软组织开放性损伤处理：应尽早施行应尽早施行清创术，使污染伤口转为清洁伤口，清创术，使污染伤口转为清洁伤口，争取一期愈合
15、。争取一期愈合。护理护理诊断诊断/问题问题1 1、急性疼痛、急性疼痛 与组织损伤有关与组织损伤有关2 2、体液不足、体液不足 与创伤后失血、失液与创伤后失血、失液等因素有关等因素有关3 3、焦虑、焦虑 与组织受损、担心影响生与组织受损、担心影响生活和工作有关活和工作有关4 4、潜在的并发症：休克、挤压综合征、潜在的并发症：休克、挤压综合征护理措施护理措施（一）现场急救（一）现场急救包括现场急救和急诊室的早期救治。包括现场急救和急诊室的早期救治。要求要求判断快、抢救快、转送快判断快、抢救快、转送快（三快（三快）。）。1迅速抢救生命迅速抢救生命 首先处理危及生首先处理危及生命的紧急情况命的紧急情况
16、，如，如心跳及呼吸骤停、心跳及呼吸骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等性气胸、休克、腹腔内脏脱出等2维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅 清除异物等，防清除异物等，防止昏迷后舌后坠而窒息。止昏迷后舌后坠而窒息。3包扎伤口及止血包扎伤口及止血4妥善固定骨折妥善固定骨折 防止脊髓等损伤防止脊髓等损伤5稳妥转运病人稳妥转运病人保持适当体位保持适当体位保证有效输液保证有效输液密切观察病情变化密切观察病情变化 急救护理（简答）急救护理（简答）1、迅速抢救生命、迅速抢救生命 2、维持呼吸道通畅、维持呼吸道通畅 3、包扎伤口及止血、包扎伤口及止血 4、妥善固定骨折、妥善固定骨折 5、稳妥转运病人、稳妥转运病人（二）软组织闭合性损伤的护理（二）软组织闭合性损伤的护理1一般护理一般护理 抬高患肢抬高患肢1530、包扎固定、局、包扎固定、局部制动部制动 高热量、高蛋白、高维生素、易消化高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食饮食 必要时遵医嘱静脉营养及补液必要时遵医嘱静脉营养及补液2病情观察病情观察 注意局部症状、体征的变化注意局部症状、体征的变化 密切观
