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1、护理质量管理与持续改进护理质量的概念护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。护理过程中形成的客观表现。是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。护理效果的综合水平。是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度
2、专科护理实施的程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量护理质量管理的概念 通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。护理质量管理的意义护理质量管理的意义 质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危生命的安危 。病人病人病人安全病人安全自己安全自己安全护理质量管理的重要性 护
3、理服务对象的特殊性决定 护理服务范围宽决定 护理服务的普遍性决定 护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。护理质量管理的原则 以病人为中心的原则 以预防为主的原则 系统管理的原则 标准化原则 分级管理的原则 一切用数据说话的原则 质量统计分析原则 动态管理的原则护理质量管理的标准护理质量管理的标准医疗机构医疗机构 JCIJCI国际医院认证标准国际医院认证标准 磁性医院认证标准磁性医院认证标准 等级医院评价标准等级医院评价标准 标准的分类：标准的分类：1.1.要素质量标准要素质量标准 2.2.环节质量标准环节质量标准 3.3.终末质量标准终末质量标准 要素质量标准要素质量标准（
4、1 1）机构设置是否合理：）机构设置是否合理：建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管护理工作（2 2）设施是否齐全、功能完好：病区布局，病人床单元的）设施是否齐全、功能完好：病区布局，病人床单元的物品配备是否齐全，呼叫器是否完好等。物品配备是否齐全，呼叫器是否完好等。（3 3）仪器充足、性能完好：）仪器充足、性能完好：各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状态。4 4）人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结）人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结构、人力安排合适等构、人力安排合适等（5 5）工作制度和标准齐全：）工作制度和标准齐全：有年度工作计划、工作重
5、点、工作安排、工作总结有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结 有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。度等。有护理质量标准、考核方法及持续改进方案有护理质量标准、考核方法及持续改进方案护理质量管理的标准护理质量管理的标准环节质量标准环节质量标准 基础护理质量标准基础护理质量标准 文件书写质量标准文件书写质量标准 护理安全质量标准护理安全质量标准 整体护理质量标准整体护理质量标准 ICUICU、手术室、供应室等有专科特点的护理
6、质量标准、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准终末质量标准终末质量标准 基础护理合格率基础护理合格率 文件书写合格率文件书写合格率 急救器材、物品完好率急救器材、物品完好率 对护理人员服务的满意度对护理人员服务的满意度 医疗差错事故发生率医疗差错事故发生率护理质量管理方法护理质量管理方法分析质量现状，找出存在问题分析质量现状，找出存在问题制订标准制订标准确定考核方法确定考核方法 成立质控组织成立质控组织 实施阶段实施阶段 让全体护理人员都能明确质量标准让全体护理人员都能明确质量标准 检查阶段检查阶段分条线进行检查分条线进行检查注意检查的方法：注意细节、贴近临床、抓主要环节注意检查的方法：注
7、意细节、贴近临床、抓主要环节计划阶段计划阶段护理质量持续改进护理质量持续改进 标准的持续改进：定期不定期地对质量标准进行效果评价。标准的持续改进：定期不定期地对质量标准进行效果评价。不断地解决影响质量的问题不断地解决影响质量的问题进入下个进入下个PDCAPDCA循环循环护理质量管理的基本方法“PDCA”管理法 一种简捷、实用的管理方法。使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循环中发展进步。它适用于管理的各个层面。适应实际和发展的管理方法。“PDCA”的含义 广义：控制事态发展的循环过程。狭义：P=Plan 计划 D=Do 执行 C=Check 检查 A=Action 处理计划强调三点：一、
8、计划的重要性 二、计划的依据 三、制定计划的方法计划 计划的重要性计划目的明确，程序合理 按时、优质、高效“惯性运行”和“调度运行”原理优点：有章可循；熟能生巧；默契配合。计划 制定计划的方法（1）计划的系统性 5W1H what why how 干什么 为什么 步骤 目标 意义 程序 when where who 时间 地点 谁 时机 场合 新老 例：全市护理人员规范化培训计划 制定计划的方法（2）计划的可行性 1、恰如其分的评估。2、参考相关理论和经验（持续执行，不可朝令夕改）3、组织讨论会：执行者参与制定计划，思路-告知-书面意见-汇总怎样开好会会前充分准备：主题、时间、地点、参加人员目
9、的明确：为什么？解决什么问题?（外来器械跟台手术人员管理问题）集思广益，畅谈法（头脑风暴法）：讨论自己该怎么办，不反驳别人，不给别人下结论结束前10分钟做结论，让每个人知道自己下一步行动该怎么做。计划 计划工作的体会 引导行动朝向目标，主流不被冲击。80%完成计划就是理想的情况。变化是必然（情况变化/认识提高）随时酌情调整计划是计划的组成部分。从现实起步，不超出现实的可能性。计划 核心内容回顾一、计划的重要性 磨刀不误砍柴工二、计划的依据（把握方向）角色、位置、动态、需求、现实基础三、制定计划的方法 系统性：借助5W1H实现 可行性：评估、理论和经验、讨论会D=Do 执行护士长重要的是布置好工
10、作 阐明预期目的、基本方法和步骤 数、质量指标、时间限制、要求反馈（要做就做最好）应用有效授权法有效授权 明确授权范围：何事、何人、何时、何结果，越具体明确越好 记得不断追踪：怎么样？避免过细的指导过程，不越级指派，留出表现空间。完成任务后，给予适当肯定。护士长是科室策划和指挥者C=Check 检查 1、调整出发点，正确对待检查结果 2、把握关键环节 帕累托原理：80/20规则 抓住关键的20%，就可以取得80%的收获 否则20的失误，足以毁掉80%的成果A=Action 处理 分 析 分析主观因素和客观因素 对主观因素要分清三种情况：不会做；做不好；不愿做（有情绪）。提出改进措施并落实。处理
11、 总 结总结的目的：表扬突出表现和结果获得成就感将总结落实为文字 新起点PDCA怎样控制事态发展 计划：需求和目标 朝向发展方向 执行：数、质、时、反馈规范发展 检查：关键、定期 控制偏离 处理：引导、鼓励 进入下一个循环PDCA循环八个步骤第一阶段计划阶段1、检查护理质量现状，找出存在问题2、查出产生问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，制定具体措施计划第二阶段实施阶段5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段检查阶段6、检查执行情况和效果第四阶段处理阶段7、总结经验并进行标准化 8、遗留问题转入下一个管理循环PDCAPDCA循环的特点 一、周而复始 PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结
12、束，而是周而复始地进行 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。持续改进无止境。PDCA循环的特点 二、大环带小环 类似行星轮系，一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。等级医院评审标准医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，护理质量的持续改进，是子体系的改进，是小环。PDCA循环的特点 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。PDCA如何操作 1、根据现有的医院各项护理规章制度及流程认真执
13、行，在执行过程中发现问题。2、根据问题查找原因（头脑风暴法）3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，落实整改，反馈（原始资料的整理）。6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA。举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min
14、）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务部不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。某医院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程，在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)，(经统计,漏报率在3%左右。)P-plan 分析问题产生的原因 流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科,临床科室主
15、任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因 列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.
16、080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析根据所分析的原因制定整改的目标和计划 目标：制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。计划 针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)计划 临床医师未引起足够的重视 医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）计划 流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示
