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1、第八章 损伤病人的护理 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理第二节第二节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理第三节第三节 伤口护理伤口护理学习目标学习目标o 重点：创伤、烧伤病人的护理评估和各项重重点：创伤、烧伤病人的护理评估和各项重要护理措施；清创和换药的原则要护理措施；清创和换药的原则o 难点：烧伤程度及面积评估，静脉补液和创难点：烧伤程度及面积评估，静脉补液和创面护理面护理1.机械性损伤：机械性损伤：又称创伤，为损伤最常见的又称创伤，为损伤最常见的原因。原因。2.物理性损伤物理性损伤3.化学性损伤化学性损伤4.生物性损伤：生物性损伤：除可引起局部机械性损伤外，除可引起局部机械性损伤外，还
2、可经伤口带入毒素和致病微生物。还可经伤口带入毒素和致病微生物。炎症反应炎症反应 约约3 35 5日日组织增生和肉芽形成组织增生和肉芽形成 1 12 2周周组织塑形组织塑形 约需约需1 1年年年龄年龄营养状况营养状况慢性疾病慢性疾病药物药物伤口因素伤口因素 一期愈合一期愈合二期愈合二期愈合 p 治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。造条件，争取达到一期愈合。创创伤伤一一期期愈愈合合模模式式图图1.1.创缘整齐，创缘整齐，组织破坏少组织破坏少2.2.经缝合，创经缝合，创缘对合，炎症缘对合，炎症反应轻反应轻3.3.表皮再生表皮再生，少量肉芽，少
3、量肉芽组织从伤口组织从伤口缘长入缘长入4.4.愈合后少愈合后少量疤痕形成量疤痕形成创创伤伤二二期期愈愈合合模模式式图图1.1.创口大，创口大，创缘不整，创缘不整，组织破坏多组织破坏多2.2.伤口收缩伤口收缩，炎症反应，炎症反应重重3.3.肉芽组织肉芽组织从伤口底部从伤口底部及边缘将伤及边缘将伤口填平，然口填平，然后表皮再生后表皮再生4.4.愈合后愈合后形成疤痕形成疤痕大大分类分类损伤处皮肤或黏膜完整性保损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损伤。伤。（1）挫伤）挫伤（2）扭伤）扭伤（3）挤压伤：）挤压伤：挤压综合征挤压综合征（4）爆震
4、伤）爆震伤(冲击伤冲击伤)受伤部位皮肤或黏膜完整性受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。（1）擦伤）擦伤（2）刺伤）刺伤（3）切割伤）切割伤（4）裂伤）裂伤（5）撕脱伤）撕脱伤（6）火器伤）火器伤 o 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体气浪等暴力作用于身体o 了解受伤的时间、部位、所处姿势以及了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过伤后处理经过o 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，开放性创开放性创伤者还可见到伤口和出血。伤者还可见到伤口和出
5、血。严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。价值。o 轻者无明显全身表现轻者无明显全身表现o 重者可有
6、发热、脉快、血压升高、呼吸重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现综合征的表现 o 血常规和血细胞比容检查可了解失血情血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况况及感染情况o 尿常规可提示泌尿系统有无损伤尿常规可提示泌尿系统有无损伤o 血液电解质化验和血气分析可了解体液血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况平衡失调状况o 胸腹腔穿刺检查可判断内脏受损破裂情况胸腹腔穿刺检查可判断内脏受损破裂情况o 导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤o X X线检查可证实骨折、气胸、气腹等线检查可证
7、实骨折、气胸、气腹等o 超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况脾包膜内破裂状况o CTCT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤实质性器官、腹膜后损伤o MRIMRI有助有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤保存生命第一，恢复功能第保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。二，顾全解剖完整性第三。1迅速抢救生命迅速抢救生命 2维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅3包扎伤口及止血包扎伤口及止血4妥善固定骨折妥善固定骨折 5稳妥转运病人稳妥转运病人o 授课时间：授课时间：2011.9.
8、72011.9.7o 授课班级：授课班级：20102010护理护理1.2.31.2.3班班o 授课人：李薄冰授课人：李薄冰o 烧伤的主要致死原因有窒息、低血容量性休克烧伤的主要致死原因有窒息、低血容量性休克（失液）、烧伤后全身感染和多系统器官功能（失液）、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。衰竭。o 本节主要讨论热力烧伤。本节主要讨论热力烧伤。o 热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。o 受伤史：区分是何种原因导致烧伤。了解热原种受伤史：区分是何种原因导致烧伤。了解热原种类、温
9、度、受热时间；了解是否合并骨折、软组类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急救措施；了解既往病史和近期健康状况。救措施；了解既往病史和近期健康状况。o 影响伤情的因素：小儿、老年人、孕妇及活动不影响伤情的因素：小儿、老年人、孕妇及活动不方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。o 通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了解病人的身体状况、并发症发
10、生的可能性和解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。危险性、病情的严重性和预后。o 新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。的补充。o 度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。皮再生来源，必须靠植皮而愈合。o 某成人头面部及右上肢烧伤，估计烧伤面积为某成人头面部及右上肢烧伤，估计烧伤面积为 o 某病人被开水烫伤手背部，局部水疱，泡壁薄，剧某病人被开水烫伤手背部，局部水疱，泡壁薄，剧痛，烧伤
11、深度为痛，烧伤深度为 o 病人体重病人体重60kg，烧伤面积，烧伤面积50%，其第一个，其第一个24小小时补液总量为时补液总量为 第二个第二个24小时补液总量为小时补液总量为o 3岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为o 6岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧伤面积是伤面积是 o 现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救。脱离现场和进行必要的急救。o 对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转
12、运。转运前的准备并及时转运。o 抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。脑缺血。o 火焰烧伤：火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就深部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤机会。打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤机
13、会。o 热液烫伤：热液烫伤：热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。o 小面积烧伤：小面积烧伤：立即用清水连续冲洗或浸泡，既立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。o 酸碱烧伤：酸碱烧伤：即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。延长。o 生石灰烧伤：生石灰烧伤：先去除石灰粉粒，再用清水长先去除石灰粉粒，再用清水长时间冲洗，以免生石灰遇水产热
14、加重损伤。时间冲洗，以免生石灰遇水产热加重损伤。o 电击伤：电击伤：迅速使病人脱离电源；呼吸心跳停迅速使病人脱离电源；呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。压等复苏措施。o 男性，男性，2828岁，体重岁，体重60kg60kg，火焰烧伤，火焰烧伤3h3h急诊入院，急诊入院，体检：脉搏体检：脉搏9090次分，血压次分，血压12128KPa8KPa，神清烦，神清烦躁，表情痛苦，头面部、双臂、双大腿烧伤，躁，表情痛苦，头面部、双臂、双大腿烧伤，腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛觉迟钝，有散在水
15、泡，水泡破损处基底苍白潮觉迟钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮湿，有散在小出血点，水肿明显，问：湿，有散在小出血点，水肿明显，问：烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？面部面部 双臂双臂 双大腿双大腿 腹部散在腹部散在p 烧伤程度如何？烧伤程度如何？伤后第一个伤后第一个24小时补液总量为多少？小时补液总量为多少？含钠晶体液和胶体液各占多少？含钠晶体液和胶体液各占多少？水分占多少？水分占多少？创面的早期护理创面的早期护理o 病人休克基本控制后，在良好的麻醉和病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。无菌条件下应尽早进行简单清创。o 清创顺序一般自
16、头部、四肢、胸腹部、清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部进行。背部、会阴部进行。o 浅浅度创面的完整水疱予以保留，已破损、度创面的完整水疱予以保留，已破损、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。撕脱及深度创面上的水疱予以去除。o 适用于四肢适用于四肢度、度、度烧伤。度烧伤。o 目的：减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创目的：减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗出、减轻创面水肿。出、减轻创面水肿。o 方法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方方法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位和髋关节外展位。和髋关节外展位。o 适用于适用于度烧伤、特殊部位（头面部、颈度烧伤、特殊部位（头面部、颈部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创面。
