泌尿系统损伤病人的护理.ppt

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1、泌尿系统损伤病人的护理叙述肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的原因、病理、临床表现、诊治要点及护理评估,归纳其护理诊断,解释护理措施说出各种导尿管的护理要点 病例:男性 51岁 工人病史:骑跨伤后尿道流血2小时,不能够 排尿入院。查体:查体:p 84 次次/分分 BP 120/70 mmHg 急性病容急性病容,神志清神志清,尿道见血迹,会阴部肿胀、青紫。泌尿系统一般不宜损伤,大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。以男性尿道损伤最多见,肾、膀胱次之。n 特点:出血、尿外渗n 包括:肾损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤上尿路下尿路肾损伤(renal trauma)n 解剖特点:多重保护;实质易碎一、

2、病因(etiology):1、开放性肾损伤:常伴胸、腹等脏器损伤,病情复杂而严重。2、闭合性肾损伤:最多见,直接、间接暴力,外力撞击或挤压是肾最常见的原因。医源性肾损伤:病理肾易损伤,医疗操作时。二、病理:(pathologypathology)最常见闭合性肾损伤(图)(1)肾挫伤:局限于部分肾实质,瘀斑、包膜下血肿。包膜、肾盂完整。症状轻,可自愈。多见。(2)肾部分裂伤:实质部分裂伤伴包膜破裂;破入肾盂、肾盏破裂可明显血尿。不手术可自愈。(3)肾全层裂伤:引起广泛肾周血肿、血尿、尿外渗。症状明显,后果严重,需手术。(4)肾蒂损伤:少见,可突然休克死亡 晚期病理改变:尿囊肿,纤维化,A-V瘘,

3、高血压。三、*临床表现:与损伤程度有关,常不相同1、休克:严重肾裂伤、肾蒂裂伤或并其他脏器损 伤,因损伤、出血而致休克。2、血尿:大多数有,与损伤程度不一致,轻微损 伤有血尿,而严重损伤有轻微血尿或无。3、疼痛:血肿、软组织伤、腹膜刺激症状、肾绞痛4、腰腹部肿块:血肿、尿外渗。有触痛和肌强直5、发热:继发感染、肾周脓肿、腹膜炎。四、辅助检查1、实验室2、B超:损害程度、对肾;包膜下、肾周血肿及 尿外渗。3、CT:首选,皮质裂伤、血肿及尿外渗范围。4、排泄性尿路造影(IVU):损伤范围和程度5、A造影:可了解肾血管情况,已少用。6、逆行肾盂造影:易感染,不宜用。五、治疗:抢救生命,尽量保留肾。多

4、数肾挫裂伤可保守,少数手术。1、紧急处理:抗休克、输血、复苏、术前准备。2、保守疗法:适于肾挫伤,轻度裂伤,无合并伤 (1)卧床:24周,病情稳定血尿消失可离床,23月不宜体力劳动。(2)观察:生命征、肿块、尿比重、Hb。(3)补液、热量、维持水电、必要时输血。(4)广普抗生素预防感染。(5)其他:止痛、镇静、止血药。3、手术疗法:适应症(1)开放性肾损伤:手术探查,缝合及引流。(2)闭合性肾损伤:严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤 尽早经腹手术。闭合性肾损伤有下列指征需手术治疗:a)积极抗休克未好转,示有内出血。b)血尿渐加重、Hb、红细胞比容继续降低。c)腰、腹部肿块明显增大。d)疑有腹腔内脏损

5、伤。手术方式:经腹切口,先探腹腔脏器,再切开后腹膜处理肾脏。修补、部分切、全切肾。4、并发症的治疗:尿囊肿、脓肿切开引流;输尿管狭窄、肾积水成形或切除。恶性高血压:修血管或切肾。膀胱损伤 指外力作用时发生浆膜层、肌层、粘膜层破裂,引起膀胱腔完整性破裂、血尿外渗。多在充盈超出耻骨联合时损伤一、*病因:1、依据是否与体表相通分:(1)开放性损伤:尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。(2)闭合性损伤:撞击、骨折刺破、产程长。医源性损伤:镜检、电切、盆腔、疝、阴道手术。2、按损伤程度分:(1)挫伤:伤及粘膜、肌层,膀胱壁未破,无尿外渗,可见血尿(2)破裂:腹膜内型:腹膜破裂(顶部),与腹膜腔通 腹膜外型:腹

6、膜完整,前壁或底部破裂 混合型二、病理 1、挫伤:血尿 2、膀胱破裂:1)腹膜外型:前壁破裂,骨盆骨折刺破膀胱 2)腹膜内型:顶部、后壁破入腹腔;自发性破裂。三、*临床表现:(一)轻度挫伤:下腹疼痛,少量终末血尿(二)全层破裂 1、休克:骨折剧痛、大出血、尿外渗、腹膜炎。2、腹痛:尿外渗、血肿;腹膜内有移动浊音。3、血尿和排尿困难:尿意,可少排尿或无尿。4、尿瘘:漏尿、肛门、阴道漏尿。四、辅助检查 1、实验室检查 2、导尿试验:灭菌生理盐水200毫升,出入量差异大 3、X线检查:膀胱造影:排尿后拍片。注气造影;但可有假阴性。五、治疗:原则:1、完全的尿流改道;2、膀胱周围及其他尿外渗部位充分引

7、流;3、闭合膀胱壁缺损。紧急处理:抗休克、止痛、预防感染。保守治疗:症状轻、少量尿外渗:留置尿管7-10天 手术治疗:伴出血、尿外渗,病情重早手术:修补术。并发症的处理:血肿 尿道损伤(urethral injuries)阴茎部 前尿道球部球部膜部膜部 后尿道前列腺部男性多见一、病因与分类:(一)按是否与体表通分:开放性和闭合性(骑跨伤)(二)按损伤程度分:1、尿道挫伤:内层损伤,阴茎筋膜完整,仅水肿、出血,可自愈2、尿道裂伤:尿道壁部分全层断裂,尿道周围血肿、尿外渗,愈合后尿道狭窄3、尿道断裂:完全断裂后,断端退缩、分离、血肿,尿外渗明显,可尿潴留。二、病理生理1、尿道球部损伤:血、尿渗入会

8、阴浅筋膜包绕的会阴袋,使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血,若处理不及时致广泛皮肤、皮下坏死、感染、脓毒症2、骨盆骨折致尿道膜部断裂:大出血,前列腺、膀胱周围形成大血肿,尿沿前列腺尖外外渗致耻骨后间隙和膀胱周围。耻骨前列腺韧带撕裂,前列腺后上移位。三、临床表现:(一)前尿道损伤 1、尿道流血:尿道外口滴血、血尿。2、疼痛:受伤处疼痛,可放射到尿道口,排尿时加剧。3、排尿困难:尿道挫裂时排尿困难,尿道完全断裂时尿潴留 4、局部血肿:骑跨伤可阴部、阴囊肿胀、瘀斑及血肿 5、尿外渗:尿道断裂后用力排尿时,尿液从裂口处渗入周围形成尿外渗。如开放性损伤,可从皮肤,肠道或阴道创口流出,最终形成瘘6、无休克

9、 (二)后尿道损伤:1、出血:尿道口无流血或仅少量血液流出。2、疼痛:下腹部痛,局部肌紧张,压痛,随病情发展可出现腹胀、肠鸣音减弱。3、排尿困难:上后不能排尿,发生急性尿潴留。4、尿外渗及血肿:尿生殖膈撕裂时,会阴、阴囊出现尿外渗。5、休克:骨盆骨折致尿道损伤时,常因合并大出血引起损伤、失血性休克三、辅助检查 1、导尿:插入顺利说明尿道完整、连续。注意无菌操作,插入留1周,不能反复插。后尿道损伤伴骨盆骨折时一般不易导尿 2、X线检查:尿道造影可示部位程度,断裂可尿外渗。四、治疗原则:(一)非手术1.紧急处理:止血、抗休克、引流尿液 骨盆骨折者,平卧,勿随意搬动病人2.对症(1)尿道挫伤及轻度裂

10、伤:不处理,抗感染,留尿管1周(2)尿道裂伤:留1周尿管,不能插入者修补或造瘘。3.抗生素(二)手术1.前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂:修补、吻合,留管23周。严重者造瘘,3个月后再修补。2.尿外渗:皮肤处多切口引流3.骨盆骨折致后尿道损伤:抗休克后,耻上穿刺造瘘不全裂伤者3周内可自愈造影后无尿外渗及狭窄者,可拔管若不能恢复排尿,则造瘘3个月后行二期尿道狭窄手术(三)并发症处理:拔管后定期行尿道扩张术,以防并发症晚期狭窄:腔内技术,切开,切除瘢痕或3个月后手术尿道直肠瘘:36个月后行修补术后尿道合并直肠损伤:立即修补五、护理措施 (一)术前护理1、体位:肾损伤绝对卧床24周,致病情稳定,血尿消失

11、后可离床。骨盆骨折并膀胱、尿道损伤,平卧68周2、维持组织有效灌注3、疼痛护理4、病情观察(1)肾损伤:定时测BP、P、R、T,观察腰、腹肿块有无增大,尿颜色及检验下列情况通知医生:积极抗休克,生命体征未改善血尿加重,HBRBC腰、腹肿块增大有腹内脏器损伤可能(2)膀胱损伤:常休克(3)尿道损伤:观察出血、休克5、心理护理(二)术后护理1、体位2、饮食:术后禁食23日,肠蠕动恢复后进食,前尿道损伤术后6h无麻醉反应即可正常进食3、伤口护理(1)切口(2)引流管4、常用尿路引流管的护理(1)引流管的种类及适应征肾造瘘管:适于肾积水、积脓,肾盂、输尿管手术后膀胱造瘘管:适于梗阻性或神经性膀胱排空障

12、碍所致的尿潴留,尿道外伤、泌尿道手术或不能经尿道插管者尿道内留置导尿管:用于危重尿潴留,盆腔及泌尿系统疾病手术者,以观察引流、冲洗、治疗(2)护理l 了解引流管插入部位、目的l 妥善固定。肾、膀胱造瘘术后2周内防脱落,否则手术失败l 定时观察l 保持引流通畅:膀胱高度膨胀者先放尿500ml后逐渐放l 防逆行感染:保持瘘口周围清洁、干燥,留置管者每日0.5%聚维酮典消毒外阴、尿道口2次 尿袋低于引流部位 定时放袋中尿,酌情更换连接管、袋(1周)尽量不拆接口处,严格无菌操作 鼓励多饮水:20003000ml/日 长期留置者,定时换肾、膀胱造瘘管,首次换管时间为术后34周,此后每23周换一次;尿道内

13、导尿管每周更换1次;蕈形导尿管每2周换1次,拔管后间歇4小时再安置 每周监测尿常规,有条件的进行培养l 拔管导尿管:肾损伤稳定后,膀胱破裂修补术后810日;前尿道吻合术后23周;后尿道吻合复位术后34周膀胱造瘘管:术后10日,拔管前先夹23日后拔,长期放置者,可适时夹,间隙引流肾造瘘管:术后12日,拔管前夹23天,无异常后拔5、并发症护理尿瘘尿道狭窄:每日1次扩张,持续1月后,仍定时扩张六、健康教育l 尿道损伤:轻度损伤可自愈,鼓励多饮水;尿道裂伤断裂者防感染,防尿路狭窄l 肾损伤:肾挫伤恢复后23个月内不宜体力劳动,因为46个月才趋于愈合;一侧肾切除后应长期保护对侧肾,避免用伤肾药l 膀胱损伤:保留尿管710日,并防感染,可自愈l 维持伤口及尿颅内引流管有效引流

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