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1、Nursing skills of urinary injury patients本章内容 概述 肾损伤 膀胱损伤 尿道损伤 前尿道损伤 后尿道损伤概概 述述上尿路upper urinary tract下尿路lower urinary tract概概 述述 联合伤多见 发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管 以闭合性损伤为主 必须注意医源性损伤 泌尿外科诊疗操作 针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术 泌尿系损伤的主要病理表现为出血和尿外渗必须注意的医源性损伤第一节第一节 肾肾 损损 伤伤(injury of kidney)开放性损伤闭合性损伤 直接暴力 间接暴力 自发性肾破裂医源性损伤 多囊肾肾肿瘤肾结石
2、 肾积水一、病因及分类肾损伤肾损伤在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤 1.肾挫伤肾挫伤2.肾部分裂伤肾部分裂伤3.肾全层裂伤肾全层裂伤4.肾蒂损伤肾蒂损伤二、病理生理肾损伤肾损伤1.肾挫伤肾挫伤2.肾部分裂伤肾部分裂伤3.肾全层裂伤肾全层裂伤4.肾蒂损伤肾蒂损伤85%，包膜及肾盂粘膜完整，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，无尿外渗二、病理生理肾损伤肾损伤1.肾挫伤肾挫伤2.肾部分裂伤肾部分裂伤3.肾全层裂伤肾全层裂伤4.肾蒂损伤肾蒂损伤10%，肾实质部分裂伤，肾包膜破裂，包膜下血肿，可伴有肾周血肿、尿外渗、血尿二、病理生理肾损伤肾损伤1.肾挫伤肾挫伤2.肾部分裂伤肾部分裂伤3.肾全层裂伤肾全层裂
3、伤4.肾蒂损伤肾蒂损伤3%，肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、严重的血尿和尿外渗 二、病理生理肾损伤肾损伤1.肾挫伤肾挫伤2.肾部分裂伤肾部分裂伤3.肾全层裂伤肾全层裂伤4.肾蒂损伤肾蒂损伤2%，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有大出血、休克，后果严重，死亡率高二、病理生理肾损伤肾损伤美国创伤外科协会美国创伤外科协会 度 肾挫伤 度 肾小裂伤 度 肾大裂伤，累及肾髓质，但未累及集合系统 度 肾全层裂伤伴肾盂肾盏撕裂，肾碎裂、横断及贯通伤 度 肾动静脉主干破裂 肾损伤肾损伤出血 -继发性病理改变继发性病理改变尿外渗短时间内大量出血血肿休克继发感染周围组
4、织纤维化肾损伤肾积水肾血管性高血压二、病理生理肾损伤肾损伤 最严重的肾损伤类型是 A 肾挫伤 B 肾全层裂伤 C 肾蒂断裂 D 肾部分裂伤 E 肾皮质裂伤测试题测试题 1答案：答案：C C 肾蒂血管断裂时可致大出血、肾蒂血管断裂时可致大出血、休克休克，如肾蒂完全断裂，如肾蒂完全断裂，伤肾伤肾甚至可被挤甚至可被挤压通过破裂的横膈压通过破裂的横膈进入胸腔进入胸腔，对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵连，对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵连而破损，可致而破损，可致肾动脉血栓形成肾动脉血栓形成，使，使伤肾失去功能伤肾失去功能，故肾蒂断裂是最严重的肾损，故肾蒂断裂是最严重的肾损伤类型伤类型。肾
5、损伤肾损伤休休 克克血血 尿尿疼疼 痛痛腰腹部包块腰腹部包块发发 热热 三、临床表现闭合性达40%，开放性达85%肾损伤肾损伤思考：思考：1.是不是肾损伤越严重，血是不是肾损伤越严重，血尿就越严重呢？尿就越严重呢？2.什么情况下肾损伤不发生什么情况下肾损伤不发生血尿？血尿？血尿与损伤程度并不一致血尿与损伤程度并不一致 94.3-98.0%有肉眼或镜下血尿，最主要最重要的临床表现休休 克克血血 尿尿疼疼 痛痛腰腹部包块腰腹部包块发发 热热 三、临床表现肾损伤肾损伤休休 克克血血 尿尿疼疼 痛痛腰腹部包块腰腹部包块发发 热热 三、临床表现肾损伤肾损伤休休 克克血血 尿尿疼疼 痛痛腰腹部包块腰腹部包
6、块发发 热热 三、临床表现肾损伤肾损伤 男，男，3232岁，岁，3 3小时前从小时前从3 3米高处跌下，米高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规痛，尿常规RBC+/HPRBC+/HP，最可能的诊，最可能的诊断是：断是：A A 肾挫伤肾挫伤 B B 肾部分裂伤肾部分裂伤 C C 肾全层裂伤肾全层裂伤 D D 肾蒂断裂肾蒂断裂 E E 肾蒂伤伴输尿管损伤肾蒂伤伴输尿管损伤测试题测试题 2答案答案 ：A A 解析：受伤部位及伤后轻微的临床症状考虑本病。解析：受伤部位及伤后轻微的临床症状考虑本病。肾损
7、伤肾损伤1实验室检查2影像学检查 B超 CT 排泄性尿路造影 肾动脉造影四、辅助检查肾损伤肾损伤 l.非手术治疗(1)紧急处理：密切观察生命体征，维持生命体征的稳定，进行必要的检查，作好急诊手术准备 (2)卧床休息：绝对卧床绝对卧床休息24周 (3)药物治疗 1)止血 2)补充血容量 3)抗感染 五、处理原则病例分析：患者，男性，肾损病例分析：患者，男性，肾损伤卧床一周，血尿消失后坚持伤卧床一周，血尿消失后坚持出院，返家后再次出血，终致出院，返家后再次出血，终致肾切除，为什么？肾切除，为什么？肾损伤肾损伤五、处理原则2.手术治疗(1)开放性肾损伤：手术探查(2)闭合性肾损伤：1）严重肾裂伤、肾
8、破裂、肾盂破裂或肾蒂伤，需尽早手术探查 2）原则为尽量保留肾组织 肾损伤肾损伤 肾切除指针肾切除指针:肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制;严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建;肾内血管已有广泛血栓形成者肾内血管已有广泛血栓形成者;肾创伤后感染、坏死及继发性大出血肾创伤后感染、坏死及继发性大出血.六、护理评估1术前评估(1)健康史和相关因素 1)一般情况 2)受伤史(2)身体状况 1)局部：有无皮肤裂伤，腰、腹部有无包块，有无合并腹膜炎体征 2)全身：生命体征、尿量尿色、休克 3)辅助检查：血、尿常规、B超等(3)心理和社会支
9、持状况 肾损伤肾损伤 2术后评估(1)康复状况：伤口愈合情况，引流管是否通畅，是否合并感染 (2)肾功能恢复情况是否满意 (3)心理和认知状况 六、护理评估肾损伤肾损伤 男，25岁，发生右侧腰腹部撞击伤3小时，体检：神志清晰，体温37，血压80/60mmHg,脉率120次/分。右侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20X109/L，尿镜检红细胞20/HP。请问：1)该病人主要的医疗诊断？2)可能的护理诊断？3)正确的急救处理是什么？1.组织灌注量改变：组织灌注量改变：与创伤、肾裂伤引与创伤、肾裂伤引起的大出血、尿外渗有关起的大出血、尿外渗有关2.疼痛：疼痛：与肾实质损伤、肾被膜膨胀、与肾实
10、质损伤、肾被膜膨胀、腹膜刺激等有关腹膜刺激等有关3.有感染的危险：有感染的危险：与血肿、组织坏死、与血肿、组织坏死、尿外渗尿外渗 和血尿刺激腹膜有关和血尿刺激腹膜有关病例分析病例分析 肾严重损伤肾严重损伤纠正休克纠正休克的同时，考虑立即的同时，考虑立即剖腹探查剖腹探查1.组织灌注量改变：与创伤、肾裂伤引起的大出血、尿外渗或腹膜炎有关。2.疼痛：与肾实质损伤、肾被膜膨胀有关3.恐惧：与外伤打击、害怕手术及担心失去受损的肾脏有关4.体温过高：与腹膜后尿性囊肿及残余血肿并发感染有关5.有感染的危险：与血肿、组织坏死、尿外渗和引流无效有关六、护理诊断肾损伤肾损伤 1减轻焦虑与恐惧 2维持体液平衡，保证
11、组织有效灌流量:(1)密切观察病情:生命体征及尿量；病人病情和腹部包块的变化 (2)维持水电解质及血容量的平衡：建立静脉通道；合理安排输液种类和及时输 入液体和电解质 八、护理措施 肾损伤肾损伤 3感染的预防和护理(1)伤口及引流管的护理：保持手术切口清洁干燥；观察引流物的量、色、性状及气味 (2)加强观察：定时测量体温；若病人体温升高、切口处疼痛、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高、尿常规有白细胞及引流管液或切口渗出物为脓性时多提示有感染 八、护理措施 肾损伤肾损伤 1卧床 绝对卧床休息24周，预防压疮 2康复指导 （1）非手术治疗、病情稳定后的病人，出院后3个月不宜从事体力劳动或竞技运动（2
12、）损伤肾切除后的病人须注意保护健肾，防止外伤，不使用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗菌药等 九、健康教育肾损伤肾损伤第二节第二节 膀膀 胱胱 损损 伤伤(injury of bladder)膀胱损伤膀胱损伤(injury of bladder)是指膀胱壁在受到外力的作用是指膀胱壁在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、黏时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂，引起膀胱腔完整膜层的破裂，引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗性破坏、血尿外渗 二、膀胱损伤 病因及分类开放性损伤闭合性损伤医源性损伤二、膀胱损伤 病因及分类(1)挫伤 (2)膀胱破裂 1)腹膜内型膀胱破裂：伴腹膜破裂，多见于后壁和顶部 2)
13、腹膜外型膀胱破裂：腹膜完整。多见于前壁，89-100%伴耻骨骨折 3)混合性膀胱破裂：约占10%，常伴有多脏器损伤，死亡率达60%1休克 2腹痛 3血尿和排尿困难 4尿瘘 1实验室检查 2影像学检查 3特殊检查：导尿试验-经导尿管注入液体200ml至膀胱，引流出的液体量明显少于或多于注入量。1非手术治疗(1)应急处理：抗休克治疗，尽早使用广谱抗菌药以预防感染 (2)留置导尿管、持续引流尿液 腹膜外膀胱破裂：导尿管持续引流尿液12周 腹膜内膀胱破裂(3)合理使用抗菌药 2手术治疗 适应症：对开放性损伤、经非手术治疗无效及严重膀胱破裂伴有出血：尿外渗，病情严重者 剖腹探查手术 3并发症的处理 1术
14、前评估(1)健康史和相关因素 1)一般情况 2)受伤史 3)既往史 (2)身体状况 1)局部：受伤处皮肤有无破裂、出血、淤斑以及范围；局部有无肿胀及尿液渗漏 2)全身：生命体征 3)辅助检查 (3)心理和社会支持状况 2术后评估 1.恐惧与焦虑 与外伤打击、害怕手术和担心预后不良有关。2.组织灌流量改变 与膀胱破裂、骨盆骨折损伤血管出血；尿外渗或腹膜炎有关。3.潜在并发症：感染。4.排尿异常 与膀胱破裂不能贮尿有关。1减轻焦虑和恐惧(1)心理护理 (2)加强入院宣教和沟通 2维持体液平衡和有效循环血量 (1)密切观察病人生命体征 (2)输液护理 3并发症的预防与护理 观察病人体温变化；及时了解
15、血、尿常规检查结果；保持伤口清洁、干燥；保持各引流管引流通畅 4 4排尿异常的护理排尿异常的护理 (1)(1)留置导尿管留置导尿管 保持引流管通畅保持引流管通畅 ；定时；定时清洁清洁、消毒尿道外口消毒尿道外口 ；鼓励病人；鼓励病人多饮多饮水水 ；每周行；每周行尿常规化验及尿培尿常规化验及尿培养养一次一次 ；一般；一般8 81010天天后拔尿后拔尿管管(2)(2)膀胱造瘘管膀胱造瘘管 ：保持引流通：保持引流通畅畅 ；造瘘口周围定期换药；造瘘口周围定期换药 ；每周行尿常规及尿培养检验一每周行尿常规及尿培养检验一次次 ；拔管时间一般为；拔管时间一般为1010天天左左右右 ，拔管前，拔管前夹管实验夹管
16、实验 1膀胱造瘘或留置导尿管 拔管前夹管实验，使膀胱扩张到一定的容量，训练膀胱机能 2膀胱破裂合并骨盆骨折 部分病人发生勃起功能障碍，病人在伤愈后须加强训练心理性勃起及采取辅助性治疗 第三节第三节 尿尿 道道 损损 伤伤(urethral trauma)多见于男性；多见于男性；男性尿道以尿生殖膈为界，男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎体部，后尿道包括球部和阴茎体部，后尿道包括前列腺部和膜部；前列腺部和膜部；前尿道损伤前尿道损伤多发生在多发生在球部球部，后尿道损伤后尿道损伤多在多在膜部膜部 开放性损伤闭合性损伤后尿道 绝大部分为膜部损伤，致 伤原因为骨 折 移位撕裂前尿道 球 部 损 伤 常见，多为 骑 跨伤损伤类型挫伤：阴茎筋膜完整；仅有水肿和出血，可自愈 裂伤：尿道壁部分断裂；道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄 断裂：尿道完全离断，血肿和尿外渗明显 泌尿系统损伤(1)尿道球部损伤：会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血(2)骨盆骨折致尿道膜部断裂：尿液渗至耻骨后间隙和膀胱周围，前列腺向后上方移位。泌尿系统损伤1休克 2疼痛
