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1、2016“”泌尿道感染患儿的护理“”尿路感染(urinary tract infection，UTI)简称尿感，是指病原微生物入侵泌尿系统，并在尿中繁殖，侵入泌尿道黏膜或组织引起炎症反应。分上尿路和下尿路感染。前者指肾盂肾炎，后者指膀胱炎和尿道炎。上尿路感染的危害较大，以婴幼儿发病率最高，反复感染可形成肾瘢痕，严重者可致继发性高血压和慢性肾功能衰竭。“”症状体征因年龄和尿感部位不同而异，主要有三种表现形式：即肾盂肾炎、膀胱炎和无症状性菌尿。1.肾盂肾炎 婴幼儿占多数，以全身感染中毒症状为主要表现，常有38.5以上的发热，高热时可有惊厥或寒战，同时还有全身不适、神萎、面色苍黄，呕吐、恶心、轻泻。
2、年长儿述胁肋部或腰痛，肾区叩击痛。新生儿表现如败血症，有体重下降、喂养困难、黄疸、激惹、发热或体温不升。2.膀胱炎 大多为年长女孩，有尿频、尿急、排尿困难、排尿不尽、下腹不适、耻骨上区疼痛、尿失禁的症状，有时尿恶臭，有外阴部湿疹。膀胱炎一般不引起发热。3.无症状性菌尿 无症状性菌尿指小儿尿培养阳性，而无任何感染的临床症状。几乎全是女孩，但若不治疗可能发展为有症状的尿路感染。“”发病机制主要通过上行和血行感染，邻近器官感染的直接侵犯少见。正常泌尿道通过以下机制有抗感染作用：定期排尿将细菌冲洗出尿道；尿中有IgA、溶菌酶、有机酸等抗菌物质；泌尿道黏膜产生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮细胞分泌的黏
3、附分子(mucin)，可有效减少细菌的黏附。所以只有在诱因存在，才为易发尿感的原因。1.上行感染 正常小儿尿道有少许细菌存在，当机体抵抗力下降或尿道黏膜损伤时细菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、肾盂和肾间质的感染。正常输尿管蠕动可使尿液注入膀胱。女孩尿道短，上行感染机会比男孩多。婴儿用尿布，外阴容易受粪便污染是婴幼儿容易发生上行性感染的原因之一，以下因素可促发上行感染：(1)小儿解剖生理特点：小儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉弹力纤维发育不全，蠕动力弱，易于扩张，尿流不畅。(2)膀胱输尿管反流(vesico-ureteral reflux，VUR)：输尿管分腹段、盆腔段和膀胱段，正常输尿管进入膀胱呈一钝
4、角，向内、向下进入膀胱壁有一定的斜度和长度，输尿管膀胱连接处是由肌肉筋膜鞘组成，输尿管膀胱开口呈斜行裂隙状，起瓣膜作用。当输尿管进入膀胱的角度改变、在膀胱壁内行程太短、输尿管末端环形和纵行肌纤维数量和分布异常或输尿管膀胱开口的先天异常，以及脊髓脊膜膨出所致的神经源性膀胱均可引起输尿管膀胱反流。婴儿期下尿道神经发育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期产生的逼尿肌功能亢进，使膀胱内压增高，改变了膀胱壁和输尿管交界处的解剖关系也引起VUR，但为暂时性。“”尿反流分5级：级：反流仅见于输尿管。级：反流至肾盂、肾盏。级：输尿管轻中度扩张与扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无或轻度变钝。级：输尿管中度扩张，穹隆角完全消失。
5、级：输尿管显著扩张与扭曲，肾盂肾盏显著扩张，多数肾盏不见乳头压迹。尿液反流的危害在于可造成上行性尿感反复发作引起肾瘢痕，而且，级以上的尿反流也可因肾盏内压力过高引起肾内反流和肾间质损害。两者同时或单独存在均可致慢性肾功能衰竭3)其他先天畸形和尿路梗阻：如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾等均可使引流不畅而继发感染。此外，还可由神经源性膀胱、结石、肿瘤等引起梗阻。(4)病原菌：病原菌的致病力也是影响尿感的主要因素，以大肠埃希杆菌为例，其菌体抗原和荚膜抗原K是决定大肠埃希杆菌尿路致病性的必要条件。此外，大肠埃希杆菌菌体表面有许多P菌毛，能表达黏附素。能特异地与泌尿道上皮细胞表面的特
6、异受体结合，使菌体紧密黏附于泌尿道上皮，避免被尿液冲洗，得以在局部繁殖引起上行感染。2.血行感染 在败血症或其他病灶引起的菌血症时，细菌经血流进入肾皮质和肾盂引起尿感。血行感染以新生儿多见。“”检查方法实验室检查：1.血液检查 急性肾盂肾炎常有血白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高、血沉增快、C反应蛋白20mg/L。膀胱炎时上述实验指标多正常。2.尿常规检查 清洁中段尿离心镜检中白细胞5个/Hp提示尿路感染，若见白细胞管型，提示肾盂肾炎。肾乳头或膀胱炎可有明显血尿。尿路炎症严重者，可有短暂明显的蛋白尿。部分病儿可有血尿或终末血尿。】3.细菌学检查 尿培养是确定诊断的重要证据，要求在抗生素应用前做
7、，排尿前勿多饮水。留尿过程中要严格按常规操作以免尿液污染。尿培养因可受前尿道和尿道周围杂菌的污染，故需在治疗前做清洁中段尿培养及菌落计数，若菌落计数10万个/ml有诊断意义，1万10万个/ml为可疑。但已有膀胱炎尿路刺激症状的患者，尿白细胞明显增多，尿培养菌落计数为10001万个/ml亦应考虑尿感的诊断，此外，某些革兰阳性球菌如肠链球菌分裂慢，如为1000个/ml亦可诊断尿感。对婴幼儿和新生儿以及怀疑尿感而留尿困难的小儿，可做耻骨上膀胱穿刺培养，阳性培养即有诊断意义。留做细菌培养的尿若不能及时送验时，应暂放4冰箱内，否则会影响结果。有发热的尿感应同时做血培养。大量利尿或已应用抗菌治疗，则影响尿
8、培养的结果。送尿培养如培养阳性应做药物敏感试验，指导治疗。“”4.尿直接涂片找细菌 用一滴均匀新鲜尿液置玻片上烘干，用亚甲蓝或革兰染色，在高倍或油镜下每视野若见到细菌1个，表示尿内菌落计数10万个/ml。根据尿沉渣涂片革兰染色及细菌形态可作为选用药物治疗的参考。5.菌尿辅助检查 尿液亚硝酸盐还原试验，可作为过筛检查，阳性率可达80%。6.其他检查 肾小管损伤的其他实验室指标，尿2-mG，尿N-乙酰-D-葡萄糖苷酶(NAG)增高，尿渗透压降低提示肾盂肾炎。其他辅助检查：1.B超检查 可探查泌尿系的结构和膀胱排泄功能有无异常，有无结石、梗阻、残余尿等引起感染的诱因。2.X线检查 静脉肾盂造影可显示
9、泌尿系统有无先天畸形(如重肾、多囊肾等)、肾盂积水及其程度。了解肾的大小，有无肾盂肾盏变形等慢性炎症和肾瘢痕证据。对5岁的第一次尿感应做排泄性膀胱造影，以发现膀胱输尿管反流及后尿道瓣膜等尿感诱因。3.核素检查 核素99m锝二巯基丁二酸(99mTc-Dimercaptosuceine acid，DMSA)肾静态显像可作为上尿路感染诊断的可靠指标，对发现肾盂肾炎的敏感性和特异性均在90%以上。当急性肾盂肾炎时肾的轮廓正常，由于肾实质的炎性细胞浸润，肾间质水肿、肾小管细胞坏死致DMSA减少，造成病变部位同位素分布的稀疏区，当炎症消散后此种稀疏区可消失。在慢性肾盂肾炎，肾瘢痕形成时，病变部位的DMSA
10、摄入更少，且肾外形可因瘢痕收缩而缩小或见楔形缺损区。“”并发症可引发高热惊厥、败血症，反复感染可致慢性高血压和慢性肾功能衰竭等。“”小儿泌尿道感染的护理措施：（1）一般护理 急性期卧床休息。高热时应给予清淡易消化的半流食；无发热者给予富含营养的普通饮食。大量饮水，必要时静脉输液以增加尿量，减少细菌在尿道的停留时间，促进细菌毒素及炎性分泌物排出。保持外阴清洁，勤换内裤，婴幼儿勤换尿布，3硼酸坐浴每日2次。保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸泡的衣被。幼儿不穿开裆裤，便后清洗臀部，保持清洁。女婴清洗外阴时从前向后擦，避免污染机会。（2）体温过高的护理1）每4h测体温1次，
11、并准确记录。2）6个月以下患儿以物理降温为主。体温38.5时，给予物理或药物降温。降温3060分钟测体温一次，并记录。（3）感染的护理 遵医嘱给予抗生素药物治疗。1）呋喃坦啶剂量为每El 810mg/kg，分3次口服。可引起胃肠反应，宜在饭后服用。2）磺胺药常用制剂为复方新诺明，其剂量为每日50mg/kg，分2次口服，一般疗程12周。因在尿中形成结晶故应多饮水，并注意有元血尿、尿闭、药物疹等。3）还可选用氟哌酸、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、头孢类等抗生素。（4）采集尿标本送检，尿标本必须新鲜清洁，使用抗生素前做尿培养。“”预后对于大多数慢性尿路感染患儿，随着尿路畸形的矫正和积极的抗感染治疗，尿路
12、感染急性发作的次数可明显降低，肾瘢痕形成的风险减少。仅少数起病年龄早，就诊时已有广泛肾瘢痕形成的慢性尿路感染的小儿，会发展成高血压、进行性肾损害，直到慢性肾功能衰竭。所以，对儿童，尤其婴幼儿的尿路感染要引起足够的重视。“”1.小儿泌尿道感染的相关因素是（）A小儿输尿管长而弯曲度大B小儿输尿管壁肌肉与弹力纤维发育差，易致尿潴留C女孩尿道短D尿道口接近肛门E膀胱的位置高2.小儿泌尿系解剖特点是（)A肾位置偏低，2岁以内查体可触及B输尿管长而弯曲，易受压及扭曲C膀胱位置偏高，尿液充盈时可触及D女婴尿道较短，容易发生逆行性感染E男婴尿道较长，且常有包茎，不易发生逆行性感染“”3.小儿泌尿系统解剖特点不正确的是()A肾脏位置偏低，2岁以内查体可触及B输尿管长而弯曲；易受压及扭曲C膀胱位置偏高，尿液充盈时可触及D女婴尿道较短，容易发生逆行性感染E男婴尿道较长，且常有包茎，不易发生逆行性感染4.小儿泌尿系统解剖特点正确的是()A肾脏位置偏低，4岁以内查体可触及B输尿管短而弯曲，易受压及扭曲C膀胱位置偏低，尿液充盈时可触及D女婴尿道较短，容易发生逆行感染E男婴尿道较长，不易发生逆行感染
