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1、消化道出血病人的消化道出血病人的 护理查房护理查房内容概要：病例回顾 护理目标 护理评估 护理措施 护理诊断 护理评价 健康指导 一、病例回顾 Part1 基本资料基本资料 姓名：郭强姓名：郭强 性别：男性别：男 年龄：年龄：3232岁岁 籍贯：四川成都籍贯：四川成都 民族：民族：汉族汉族 职业：务工职业：务工 婚姻：已婚婚姻：已婚 文化程度：大专文化程度：大专 入院时间：入院时间：2015-12-10112015-12-1011：0000 Part2 主诉解黑大便5天，伴全身乏力4天。Part3 病史 现病史：患者入院前5天无明显诱因出现解黑色大便，约1-2次/天，大便成形，水冲之未见红色，
2、伴头昏、腹胀、腹痛，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无呕血及咯血，无血便及鲜血便等不适；患者遂就诊于当地医院，予以口服“阿莫西林、泮托拉唑肠溶胶囊”等药物治疗。4天前，患者解黑便后出现全身乏力，伴头昏、腹胀，伴上腹疼痛，呈隐痛样不适，能忍受，无咯血及呕血，无胸闷胸痛等不适，患者遂急诊入我院。急查血常规、大便隐血试验、急诊胃镜等检查。急诊胃镜示：1.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；2.十二指肠球部多发溃疡H1；门诊以“抑酸、止血、补液及输血”等对症处理。上诉症状未见明显好转，今日急诊以“消化道出血”收入我科。患者患病以来精神欠佳，纳差，睡眠一般，体重未见明显减轻。既往史：患者自诉既往3+年前有解黑大便病
3、史，具体情况不详，否认肝炎、结核病史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史。个人史：有吸烟、酗酒史多年，饮酒量大，具体不 详。婚育史：已婚已育，家人健康。家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传 染病史。Part4 相关检查 1.血常规 种类 时间WBC（4-10 x109)Hb(120-160男)NEU-R（0.5-0.7)急诊12-0710.4246g/l0.829急诊12-09 9.8252g/l6.72712-10住院无67g/l无LOGOPart5 入院诊断及相关治疗 入院诊断：入院诊断：1、消化道出血：（1）溃疡出血 （2）急性出血性胃炎 2、慢性非萎缩性胃炎
4、伴胆汁反流 相关诊疗相关诊疗：内科护理常规、一级护理，留陪伴一人，流质饮食，积极完善三大常规检查、肿标、凝血、贫血相关代谢产物等相关检查；治疗上予以奥维加抑酸、卡巴克络止血、田力补液、乐凡命营养支持等对症处理。生命体征：T：36.6 R：19次/分 P：61次/分 BP：108/58mmHg一般情况：神清，贫血面容，精神欠佳，查体合作。皮肤黏膜：色泽苍白，无黄染。无水肿、肝掌、蜘蛛痣腹部视诊：外形平坦，腹式呼吸存在腹部触诊：腹软，剑突下腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋 缘下未扪及。腹部叩诊：肝肾区无叩击痛腹部听诊：移动性浊音（-），肠鸣音正常。二、护理评估（二、护理评估（12.1012.10
5、）排便异常排便异常活动无耐力活动无耐力 有体液不足的危险有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量三、护理诊断：焦虑焦虑使病员大便情况正常使病员大便情况正常病员精神可，能自理活动病员精神可，能自理活动 维持体液平衡维持体液平衡病员体重无明显减轻病员体重无明显减轻三、护理目标：病员焦虑减轻病员焦虑减轻1、观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、保持肛周皮肤卫生排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关1、输血（12.10遵医嘱经两人核对无误后，输入ARH+红细胞悬液1.5U,输入顺利无不良反应。观察病人生命体征2、绝对卧床休息3、协助病人日常基本生活活动无耐力：与失
6、血性周围循环衰竭有关四、护理措施遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。有体液不足的危险：与消化道出血有关补液支持治疗，加强营养。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。营养失调：与禁食、上腹部隐痛不适有关关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病焦虑：与病情反复、应激状况出血有关五、护理评价五、护理评价1 1、排便异常、排便异常2 2、活动无耐力、活动无耐力3 3、体液不足、体液不足4 4、营养失调、营养失调5 5、焦虑、焦虑正确的护理措施正确的护理措施1 1、排便已正常、排便已正常2 2、活动无限制、活动无限制3 3、
7、电解质各项较、电解质各项较入院前好转入院前好转4 4、营养状况明显、营养状况明显好转，无头晕、乏好转，无头晕、乏力力5 5、焦虑较入院前、焦虑较入院前有好转有好转 生命体征：T：36.0 R：20次/分 P：99次/分 BP：108/54mmHg一般情况：神清，精神可，查体合作。诉头昏、全身乏力好转，复查血常规提示：Hb79g/L，输血有效，继续予动态监测血常规。MEWS评分：1分，难免压疮评分：21分，跌倒评分：30分，Barthel评分：95分，属轻度依赖，嘱24小时留陪。二、输血后评估（二、输血后评估（12.11-1512.11-15）活动无耐力活动无耐力 ：与失血性周围循环衰竭有关：与
8、失血性周围循环衰竭有关知识缺乏：缺乏有关消化道出血的防治知识知识缺乏：缺乏有关消化道出血的防治知识 焦虑：与担心疾病的预后有关焦虑：与担心疾病的预后有关三、护理诊断：病员能自理行动、活动病员能自理行动、活动对有关消化道出血疾病的知识有所了解对有关消化道出血疾病的知识有所了解 病员焦虑减轻病员焦虑减轻三、护理目标：观察病人生命 体征，嘱绝对卧床休息，协助病人日常基本生活护理。活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关四、护理措施向患者及家属讲解消化道出血的相关知识，予饮食指导。知识缺乏：缺乏消化道出血有关防治知识予心理护理、健康教育、帮助患者树立信心。焦虑：与担心疾病预后有关 护理评价（2015.12.16)v 病员经治疗病情好转，未诉腹痛、出血，生命体征平稳，遵医嘱出院。v 血红蛋白：109g/Lv 血清铁蛋白：10.54ng/Lv 血清铁：3.32mmol/L六、健康教育六、健康教育u严格禁酒，勿食过冷、硬、刺激性食物。u选择高热量、高维生素的易消化食品。u保持乐观的心理状态，预防诱发因素。u合理安排日常生活，劳逸结合，勿滥服用其他药物。u帮助病人和家属掌握有关疾病的知识和护理，以减 少再度出血的可能。u病人和家属应学会早期识别出血征象及应急措施。
