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1、恶性淋巴瘤患者的护理查房恶性淋巴瘤患者的护理查房提纲提纲l恶性淋巴瘤的概述l病例汇报l患者的护理v原发于淋巴结或淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤v与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关一、概述一、概述一、概述一、概述v可发生在身体的任何部位 通常以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、脾、扁桃体、骨髓等部位最易受累。一、概述一、概述分类（起病方式、病理特点、淋巴结外组织器官的涉及率、病程进展、治疗反应）l霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，简称HL）l非霍奇金淋巴瘤（non hodgkin lymphoma，简称NHL）一、病因和发病机理一、病因和发病机
2、理l病毒病因EB 病毒 1964年Epstein首先从非 洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代陪养中分离出Epstein-Barr(EB)病毒逆转录病毒 成人细胞白血病淋巴瘤病毒HTLV-、HTLV-、Kaposi肉瘤病毒。一、病因一、病因和发病机理和发病机理l幽门螺杆菌 胃粘膜淋巴瘤是一种 细胞粘膜相关的淋巴样组织淋巴瘤l宿主的免疫功能l促进因素 辐射、药物、遗传等发病机理 大多淋巴瘤是多种因素相互作用，导致淋巴组织呈肿瘤性克隆扩张的结果 一、病因一、病因一、病因一、病因l淋巴结肿大l肝脾肿大l肿大淋巴结对周围组织器官压迫症l淋巴结外器官侵犯（胃肠道、胸部中枢神经系统、骨髓、皮肤等）l全身症状
3、：发热、体重减轻、盗汗及皮肤瘙痒l血液l骨髓l血沉及乳酸脱氢酶l免疫学检查：多克隆免疫球蛋白增多或出现单克隆IgG或IgM、Coombs阳性l染色体：t(14;18)和t(8;14)最常见l病理活检：骨髓、淋巴结、皮肤、肝脾等l特殊检查:X线、B超、CT、MRI、放射性核素扫描、淋巴造影、剖腹探查一、诊断一、诊断霍奇金淋巴瘤l临床表现：无痛性淋巴结肿大；压迫症状；全身症状；浸润症状l实验室检查：中粒及嗜酸粒增多；ESR、LDH及NAP增高；RS细胞；少数Coombs阳性l病理组织学检查：多形性细胞，RS细胞，组织学分四型一、诊断一、诊断非霍奇金淋巴瘤l临床表现：侵润症状尤为突出l实验室检查：淋
4、巴细胞增多；ESR、LDH增高；脑脊液异常；少数Coombs阳性，免疫球蛋白及染色体异常等l病理组织学检查：单一性细胞，根据组织学特征、细胞来源、免疫表型、单克隆抗体、细胞遗传和基因探期病变仅限于一个淋巴结区（）或单个结外器官局限受累（E）期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（E）期横膈上下均有淋巴结病变（）,可伴脾累及（S）,结外器官局限受累（E）,或脾与局限性结外器官受累（SE）期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属期。分组A组：无全身症状B组：发热38以上，连续三天以上，
5、且无感染原因；6个月内体重减轻10以上；盗汗，即入睡后出汗。以化疗为主的化、放疗以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本策略疗的基本策略霍奇金淋巴瘤治疗方法的选择霍奇金淋巴瘤治疗方法的选择临床分期主要疗法A局部放疗B A局部放疗联合化疗 B A B 联合化疗霍奇金淋巴瘤的主要联合化疗方案霍奇金淋巴瘤的主要联合化疗方案方案药物剂量用法说明MOPP（M）氮介（O）长春新碱（P）甲基苄肼（P）泼尼松6 mg/m2 d1，d81.4 mg/m2 d1，d8100 mg/m2 po d1-1440 mg/d po d1-14泼尼松仅用于第1及第4疗程；两疗程间可间歇1
6、周ABVD（A）阿霉素（B）博莱霉素（V）长春碱（D）甲氮咪胺25 mg/m2 d1，d1510 mg/m2 d1，d156 mg/m2 d1，d15375 mg/m2 d1，d15每4周重复1次非霍奇金淋巴瘤治疗方法的选择非霍奇金淋巴瘤治疗方法的选择临床分期主要疗法A局部放疗B A局部放疗联合化疗 B A B 联合化疗非霍奇金淋巴瘤的主要联合化疗方案非霍奇金淋巴瘤的主要联合化疗方案方案药物剂量用法说明CHOP（C）环磷酰胺（H）阿霉素（O）长春新碱（P）泼尼松750 mg/m2 d150 mg/m2 d1 1.4 mg/m2 d1100 mg/m2 po d1-5每3周为一周期MACOP-B
7、（M）氨甲蝶呤（A）阿霉素（C）环磷酰胺（O）长春新碱（P）泼尼松（B）博莱霉素400 mg/m2 d850 mg/m2 d1，d15350 mg/m2 d1，d151.4 mg/m2 d8，d22 75 mg/d 4周或12周10 mg/m2 d22四氢叶酸 15mg口服，每6小时一次，共6次，在氨甲蝶呤注射后24小时开始每4周为一周期，或连续应用12周方案方案药物药物剂量用法剂量用法说明说明COP（C）环磷酰胺环磷酰胺（O）长春新碱）长春新碱（P）泼尼松）泼尼松400 mg/m2 po d1-51.4 mg/m2 d1100 mg/m2 po d1-5每每3周为一周期周为一周期m-BACO
8、B (m)甲氨蝶呤甲氨蝶呤（B）博莱霉素）博莱霉素（A）阿霉素）阿霉素（C）环磷酰胺）环磷酰胺（O）长春新碱）长春新碱（D）地塞米松）地塞米松200mg/m2 d8,4mg/m2 d1，45mg/m2 d1600 mg/m2 d11.4mg/m2 d16 mg/m2 po d1-5在注射甲氨蝶呤在注射甲氨蝶呤24小时后口服四氢小时后口服四氢叶酸叶酸非霍奇金淋巴瘤的主要联合化疗方案非霍奇金淋巴瘤的主要联合化疗方案l放射治疗l联合化疗l造血干细胞移植：比常规化疗增加长期生存率30以上，1825复发病例仍能治愈l手术治疗：脾切除l生物治疗：单克隆抗体（美罗华），干扰素治疗l抗幽门螺杆菌治疗：可以改善
9、症状，甚至临床治愈治疗治疗l完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过一个月l部分缓解（PR）：病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50以上，其他病灶无扩大，持续超过一个月l稳定（NC）：病灶两径乘积缩小不足50或增大不超过25，持续超过一个月l进展（PD）：病灶两径乘积增大25以上，或出现新病灶肿瘤客观疗效肿瘤客观疗效患者：何敬兵 男 40岁 已婚 汉族主诉：肢体乏力6月、确诊颅内淋巴瘤5月。现病史：患者缘于2015-01开始出现“肢体乏力、行走不稳”，2015-02就诊省立医院神经外科，行头颅MRI检查发现颅内占位，转移瘤不排除。2015-02-16在全麻下行右额叶病灶切除+去骨瓣减压术
10、。术后病理提示：弥漫大B细胞淋巴瘤。术后行走不稳、肢体乏力基本缓解。辅以静脉化疗6程，自诉方案为含MTX+CF，末次化疗时间2015-07。化疗期间患者多次出现粒细胞减少，于当地医院升白细胞处理，现患者于省立医院复诊建议行颅内放疗，遂就诊我院门诊。l病理示：（右侧额后、顶叶）弥漫大B细胞淋巴瘤。l骨髓象示：淋巴瘤细胞占42.5%。l诊断为：颅内弥漫大B细胞淋巴瘤体格检查体格检查l神志清楚，语言流利，应答切题，检查配合。l双肺呼吸音粗。双下肢无水肿。l双侧颈血管旁、颌下、锁骨上下及腹股沟未见明显肿大淋巴结。l余未见异常。1、颅内淋巴瘤2、颅内淋巴瘤术后淋巴瘤的护理淋巴瘤的护理护理问题 1有感染的
11、危险有感染的危险；与治疗的影响：放疗、化疗的毒副作用致疾病的影响。免疫缺陷有关。2营养失调营养失调：低于机体需要量。与治疗的影响、化疗的副作用，如无味/嗅觉、食欲减退粒细胞下降。恶心、呕吐有关。3知识缺乏知识缺乏；与新确诊，缺乏信息来源有关。4皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与肿瘤皮肤侵犯有关。5活动无耐力活动无耐力：与肿瘤的颅内侵犯有关。6预感性悲哀预感性悲哀：与疾病的晚期，疾病逐渐恶化，自理能力下降、对治疗及预后缺乏信心，对生活失去兴趣、对死亡的恐惧。一、有感染的危险护理目标：患者在科期间感染得到有效控制。护理措施1、做好保护性隔离：在病人接受化疗后，且骨髓受到抑制期间应减少探视人员，减少活
12、动，尤其是少到人群聚集的地方活动，并戴口罩。2、各种治疗严格遵守无菌技术操作原则，工作人员接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。3、保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，室内上午，下午各1次。协助病人及时增减衣服，预防感冒。4、协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉，不洁生食，禁烟酒、浓茶、啡咖。护理评价：患者在科期间感染得到有效控制二、营养失调 护理目标：患者在科期间营养状况改善 护理措施 1、病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。2、教给病人实施减轻/预防恶心/呕
13、吐的措施：摄入不引起恶心/呕吐的食物，如干面包片、脆饼干、新鲜水果等。3、当病人感到恶心严重时，应减少活动，做深呼吸。4、制定饮食计划，指导家属提供营养丰富且易消化的可口食物。每日监测体重，以了解营养状况。护理评价：患者体重增加3公斤。三、知识缺乏 护理目标：了解相关知识 护理措施 1、关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。2、向病人描述病因，解释明确诊断必须做的各种检查，以便病人密切配合。讲解治疗方法。3、创造一相相互尊重耐心给予解答。允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习、信任和合作的氛围，认真听取病
14、的提出的问题，并资料。护理评价：患者了解疾病的相关知识，及主要的治疗方法。四、皮肤完整性受损 护理目标：患者在科期间皮肤情况未加重。护理措施：1、保持皮肤清洁干燥、保持床单位的清洁干燥、翻身时动作缓慢、避免不必要的损伤。2、加强营养、必要时给予胃肠外营养。3、勤翻身避免局部皮肤长期受压、侵犯部位注意保护。护理评价：患者皮肤情况未发生明显变化。皮肤情况皮肤情况 1、受损部位的皮肤定时消毒（每日用凉开水清洁三次后换干净衣物）用碘伏涂擦（每日三次）注意动作轻柔。2、对以破溃的皮肤定期换药（每日两次）换药时动作要轻柔，揭开辅料时要慢，可用手指按压辅料周围，保护周围皮肤，避免扩大创面。如创面水肿明显，可
15、用高渗盐水冲洗，减轻局部水肿。冲洗干净后用碘伏涂擦创面周围皮肤。创面可用溃疡贴或伤口辅料覆盖。注意观察局部的渗出。渗出明显者增加换药次数。3、对已结痂的创面，尽量暴露伤口避免摩擦。每日碘伏消毒两次即可。关键在保护血痂让其自然脱落。4、肿瘤病人发生皮肤侵犯时，局部皮肤供血异常丰富，换药时出血较正常病人的多，换药时动作要更加的轻柔，发生出血时要立即按压止血，必要时可局部用药止血，（可局部应用云南白药、可在冲洗夜内加入少量的肾上腺素或去甲肾上腺素）。5、告知病人皮肤瘙痒时不可抓挠，轻揉、温开水擦洗、局部抚摸减轻瘙痒，必要时应用药物治疗。五：活动无耐力 护理目标：患者恢复自理能力。护理措施：1、增加营养、给予高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、低盐低脂饮食。2、适量活动、循序渐进的增加活动。如遇不适立即停止活动。3、加强心里护理增强病人自信心 护理评价：患者生活完全自理。六、预感性悲哀 护理目标：树立患者战胜疾病的信心。1、指导家属多与病人沟通，参与疾病的护理。2、给病人以情感支持，满足病人的身心需要。3、安排好所有病人担心的事情，让病人无后顾之忧，以利于其积极配合治疗。护理评价：患者积极配合治疗，未发生过激情绪和行为。谢谢谢谢
