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1、预预 检检 分分 诊诊概概 述述 分诊的概念分诊的概念 是根据病人的主要症状和体征，区分是根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。其重点是病情诊断，安排救治的过程。其重点是病情分诊和学科分诊。分诊和学科分诊。预检分诊原则预检分诊原则分诊护士分诊护士1.1.端庄、衣着整洁、精神饱满、工作热情周到端庄、衣着整洁、精神饱满、工作热情周到2.2.应熟练掌握各种急症的临床意义应熟练掌握各种急症的临床意义3.3.具有与病人和家属会谈的技巧具有与病人和家属会谈的技巧4.4.具有快速评估、快速诊断或下决定的能力具有快速评估、快速诊
2、断或下决定的能力5.5.需机智、礼貌、有主见，有控制现场和解决问需机智、礼貌、有主见，有控制现场和解决问题的能力题的能力6.6.有领导监督和指挥的能力，并具有与各部门沟有领导监督和指挥的能力，并具有与各部门沟通的技巧通的技巧7.7.熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和家属的询问家属的询问预检分诊目的预检分诊目的v安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。救成功率。v提高急诊工作效率。提高急诊工作效率。v有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。内秩序并安
3、排适当的诊治地点。v增加病人对急诊工作满意度。增加病人对急诊工作满意度。优优 点点v减轻病人和家属的焦虑心情。减轻病人和家属的焦虑心情。v保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时间。间。v解答病人及家属的询问。解答病人及家属的询问。v遇到暴力事件及时和保安部门联系。遇到暴力事件及时和保安部门联系。分诊的种类分诊的种类根据分诊的地点不同根据分诊的地点不同院前分诊院前分诊：管理和指挥是关键：管理和指挥是关键 灾难分诊灾难分诊：医疗救护队现场系统分诊：医疗救护队现场系统分诊 转运医院转运医院 院内分诊院内分诊：到达医院急诊室后所做的：到达医院急诊室后所做的 评估与处理
4、评估与处理 急诊病人分类系统急诊病人分类系统 二分类法二分类法 1 1：紧急：可安排在抢救室：紧急：可安排在抢救室 2 2：非紧急：可安排在急诊的各科诊断室：非紧急：可安排在急诊的各科诊断室急诊病人分类系统急诊病人分类系统 三分类法三分类法1.1.危急：危及生命的急症危急：危及生命的急症 抢救室抢救室2.2.重急：各类急重症重急：各类急重症 诊断室诊断室 优先接诊优先接诊3.3.非紧急非紧急 ：诊断室：诊断室 急诊病人分类系统急诊病人分类系统四分类法四分类法I I类：类：有生命危险需要立即抢救有生命危险需要立即抢救 呼吸心跳骤停、重度休克、大出血呼吸心跳骤停、重度休克、大出血 严重呼吸窘迫或呼
5、吸道阻塞严重呼吸窘迫或呼吸道阻塞 急性大面积心肌梗塞急性大面积心肌梗塞 严重心律失常严重心律失常类：类：非立即危及生命，优先就诊非立即危及生命，优先就诊 胸痛怀疑心肌梗塞、高热胸痛怀疑心肌梗塞、高热(体温体温40)40)高血糖、急性剧烈腹痛高血糖、急性剧烈腹痛类：类：病情稳定，但仍需在病情稳定，但仍需在3 36 6小时内治疗者小时内治疗者 轻度腹痛、轻度外伤轻度腹痛、轻度外伤类：类：病情稳定，非紧急的就诊者病情稳定，非紧急的就诊者 伤风感冒、皮疹、便秘、皮肤擦伤伤风感冒、皮疹、便秘、皮肤擦伤评估内容评估内容1 1、一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿势、一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿
6、势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。评估等。2 2、生命体征：气道、呼吸、循环、体温、有无出、生命体征：气道、呼吸、循环、体温、有无出血。血。3 3、清醒程度：、清醒程度：AVPUAVPU评分，评估双侧瞳孔变化，包评分，评估双侧瞳孔变化，包括对光反应、大小，是否相等。括对光反应、大小，是否相等。4 4、皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等。、皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等。不同病人的评估重点不同病人的评估重点1 1、头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，、头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估意识
7、及双侧瞳孔。评估意识及双侧瞳孔。2 2、外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤、外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况及有无出血。情况及有无出血。3 3、急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有、急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。4 4、疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛，、疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛，鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。5 5、昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血、昏迷病人要详细询问现病史
8、、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。清醒程度评估清醒程度评估AVPUAVPU法法分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。A.A.警觉（警觉（alertalert）V.V.对声音刺激的反应（对声音刺激的反应（responds vocal stimuliresponds vocal stimuli）P.P.只对疼痛有反应（只对疼痛有反应（responds only painful responds only pa
9、inful stimulistimuli）U.U.无反应（无反应（unresponsiveunresponsive）分诊评估运用的手段与技巧分诊评估运用的手段与技巧v护理体检注意护理体检注意“三清三清”;v听清病人或陪伴者的主诉；听清病人或陪伴者的主诉；v问清与发病或创伤有关的细节；问清与发病或创伤有关的细节；v看清与主诉相符合的症状和体征及局部表看清与主诉相符合的症状和体征及局部表现；现；望闻问切法望闻问切法1 1、问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的历、问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的历史和现状。史和现状。2 2、看：观察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、看：观察患者的精神、面容表
10、情、面色、呼吸、体位、姿态等来判断患者的病情。体位、姿态等来判断患者的病情。3 3、听：听说话声音、呼吸、咳嗽等、听：听说话声音、呼吸、咳嗽等4 4、闻：特殊气味。、闻：特殊气味。5 5、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位6 6、查：体温、血压、瞳孔等。、查：体温、血压、瞳孔等。分诊的护理程序分诊的护理程序评估评估分诊问诊：分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既主诉、伴随症状、有关的既 往病史、服药史、过敏史。往病史、服药史、过敏史。注意：注意：问诊应该简短、重点突出，语气要问诊应该简短、重点突出，语气要 表现出同情和关怀。表现出同情和关怀。分诊的护理程序分诊的护理程序评估
11、评估身体评估身体评估:生命体征、损伤部位、生命体征、损伤部位、疼痛的部位及性质等疼痛的部位及性质等 注意：注意：身体评估与问诊同时进行身体评估与问诊同时进行 身体评估必须是快速、简明身体评估必须是快速、简明 和有重点的身体检查和有重点的身体检查分诊的护理程序分诊的护理程序评估评估危重病人的评估危重病人的评估(1)(1)呼吸状况呼吸状况 有呼吸困难，立即有呼吸困难，立即开始清理和保持呼吸开始清理和保持呼吸 道通畅的措施，吸氧，道通畅的措施，吸氧，并且准备呼吸支并且准备呼吸支 持设持设备。备。分诊的护理程序分诊的护理程序评估评估危重病人的评估危重病人的评估（2 2）心血管状况）心血管状况 血液循环
12、和组织灌注量是否充足血液循环和组织灌注量是否充足 有无活动性出血有无活动性出血 有无休克体征或休克的早期表现有无休克体征或休克的早期表现 有无胸痛或心绞痛的症状有无胸痛或心绞痛的症状分诊的护理程序分诊的护理程序评估评估危重病人的评估危重病人的评估（3 3）意识水平：）意识水平：当开始评估病人时，应该评估精神状态当开始评估病人时，应该评估精神状态和意识水平。和意识水平。分诊的护理程序分诊的护理程序评估评估体格检查体格检查 执行与病人的主诉和临床表现有关的执行与病人的主诉和临床表现有关的相应系统的体格检查。相应系统的体格检查。如：腹痛病人，作腹部体征检查。如：腹痛病人，作腹部体征检查。分诊的护理程
13、序分诊的护理程序 诊断诊断1 1、区分病情的严重性和给予医疗与护理、区分病情的严重性和给予医疗与护理 的轻重缓急。的轻重缓急。2 2、分配病人到合适的就诊区域。、分配病人到合适的就诊区域。分诊的护理程序分诊的护理程序计划计划 安排病人就诊：安排病人就诊：抢救室、诊断室、处置室抢救室、诊断室、处置室（心电图、指血糖、血、尿、便常规）（心电图、指血糖、血、尿、便常规）等待就诊。等待就诊。分诊的护理程序分诊的护理程序 实施实施 根据诊断与计划来实施护理措施：护送根据诊断与计划来实施护理措施：护送病人到抢救室抢救或相应的诊室就诊、病人到抢救室抢救或相应的诊室就诊、相应的检查。相应的检查。评价评价 对病
14、人进行跟踪随访，一是再次评估病对病人进行跟踪随访，一是再次评估病人病情，二是评价分诊是否正确人病情，二是评价分诊是否正确评估：主观和客观资料评估：主观和客观资料病人病人1 1：6060岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。病人病人2 2：1616岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来 急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。初步的神经初步的神经 血管检查正常。血管检查正常。病人病人3 3：男性，男性，2727岁，病人呼吸骤停，由救护车送
15、来岁，病人呼吸骤停，由救护车送来 急诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做急诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做 辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速，辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速，144144次分。次分。病人病人4 4：女性，女性，7676岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕。岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕。病人面色苍白，病人面色苍白，BPBP：808050mmHg50mmHg，HRHR：130130次分，次分，R R：2424次分。次分。诊断：病情分级诊断：病情分级病人病人3 3：I I类：立即就诊，有生命危险。类：立即就诊，有生命危险。病人病人4 4：IIII类：病情紧急；可能变成有
16、类：病情紧急；可能变成有 生命危险的情况。必须假定病人生命危险的情况。必须假定病人 仍然有活动性出血。仍然有活动性出血。病人病人l l：IIII类：病情稳定，但是伴有类：病情稳定，但是伴有 剧烈疼痛。剧烈疼痛。病人病人2 2：IIIIII类：病情稳定，没有神经血管损伤。类：病情稳定，没有神经血管损伤。计划计划病人病人3 3：立即把病人送到抢救室进行抢救，立即把病人送到抢救室进行抢救，并通知医护人员。并通知医护人员。病人病人4 4：立即分诊病人到急诊内科诊室立即分诊病人到急诊内科诊室 接受医生的诊断和病情监测。接受医生的诊断和病情监测。病人病人1 1：分诊病人到急诊内科诊室，并分诊病人到急诊内科诊室，并 通知医生尽快让病人就诊。通知医生尽快让病人就诊。病人病人2 2：护理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。护理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。分诊病人到急诊外科候诊。分诊病人到急诊外科候诊。实施、评价实施、评价实施实施 按计划分诊病人，并实施护理措施。按计划分诊病人，并实施护理措施。评价评价跟踪评估病人跟踪评估病人1 1和病人和病人2 2，直到病人就诊，直到病人就诊 随访所有病人的分诊是否正确。随访所
