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1、特重型开放性颅脑损伤病人特重型开放性颅脑损伤病人护理查房护理查房定义 开放性颅脑损伤是指钝器、锐器或火器造成头皮、颅骨、硬脑膜破损，致使脑组织直接或间接与外界相通的颅脑损伤。硬脑膜是保护脑组织的一层坚韧的纤维屏障，硬脑膜是否破裂是区分颅脑损伤为闭合性或开放性的分界线。开放性颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬脑膜完整者不能认为是开放性颅脑损伤。颅底骨折常引起骨折部硬脑膜撕裂、脑脊液漏或气颅，故这类损伤属开放性颅脑损伤。病因1.钝器伤 常见的致伤物有棍棒、砖、锤、斧背等。该类损伤所造成的头皮挫裂伤创缘不整，颅骨呈粉碎性骨折伴凹陷，硬脑膜常被骨折片刺破，脑组织挫裂伤面积较大，可伴有颅内血肿及一定程度的脑对
2、冲伤，常有异物、毛发、泥沙等污染创面，感染发生率高。2.锐器伤 常见的致伤物有刀、斧、匕首等。该类损伤所致的头皮损伤创缘整齐，颅骨呈槽形裂开或陷入，硬脑膜及脑组织也有裂伤及出血，对冲性脑损伤少见。通常锐器伤污染较轻，颅内异物亦少见，感染发生率较低。3.坠伤、跌伤 由于快速运动的头颅撞击在有棱角或突起的固定物上所致。常引起头皮裂伤，伴局限性或广泛性颅骨骨折及脑挫裂伤，对冲性脑损伤较多见，颅内出血及感染的机会也较多。临床表现 开放性颅脑损伤的伤因暴力大小不一，产生损伤的程度与范围不同，其临床表现差别也较大。1.创面的表现 重者可见伤口裂开，颅骨碎裂外露，碎烂的脑组织、脑脊液外溢；轻者局部伤口可以很
3、小，被头发掩盖而不易发现。检查时应注意创口的大小、方向及深度，对留置在创口内的致伤物不能轻易拨出，以免引起出血。2.全身症状 早期可出现休克及生命体征改变。休克的原因有：头皮裂伤及颅内大的动脉、静脉破裂失血；开放性颅脑损伤脑组织、脑脊液外漏，颅内压增高不明显，故颅内压增高引起的代偿性全身血压升高的改变减少；复合伤导致的其他脏器出血。常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑损伤严重，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤。此外，开放性颅脑损伤可有低热，而伤口或颅内感染可引起高热，脑膜刺激征阳性，可资鉴别。临床表现3.脑损害症状 开放性颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，但不如闭合性颅脑损伤严重。颅
4、内压增高常不明显，并发颅内血肿、颅内感染、脑挫裂伤、脑水肿严重时，亦可出现明显的颅内压增高。脑重要功能区损害时可出现局灶症状；脑干或下丘脑等重要结构受损时临床表现危重，预后不良。开放性颅脑损伤癫痫发生率较闭合性脑损伤高。检查1.X线平片 可了解颅骨骨折范围、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布以及气颅等情况。开放伤应作为常规检查，包括正侧位和凹陷区的切线位照片。2.CT检查 可以明确脑损伤的部位和范围，了解有无继发颅内血肿，并能对异物或骨片的位置、分布做出精确的定位。对后期的脑积水、脑脓肿、脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值。3.腰椎穿刺 目的在于了解颅内有无感染及在颅内有感染情况下经鞘内给予抗生
5、素。诊断 开放性颅脑损伤可以直接看到伤口，易于诊断，结合X线平片、CT扫描等可以了解脑损伤的情况及有无继发性血肿、异物或感染灶。治疗 开放性颅脑损伤的治疗原则为对颅脑损伤的创面进行清创处理，变开放伤为闭合伤；再按闭合伤处理原则对脑挫裂伤、脑水肿及感染进行综合治疗。1.清创术 应尽量在伤后6h内进行，在使用有效抗生素的情况下，可延长到伤后72h。病人若有休克，应首先加以纠正，小儿、老年人尤其要注意。清创应由浅入深，逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。对于因就诊较晚或早期清创不彻底，创面已有感染迹象的伤后46天的开放性颅脑损伤，不宜进行彻底清创，而
6、应清洁创面、改善引流条件，选择敏感抗生素抗感染；待创面分泌物减少、肉芽生长良好，局部细菌培养连续三次阴性时，即可全层减张缝合头皮创口，治疗 留置引流23天，必要时引流时间可延长。对于感染已严重的7天以上的晚期创面，只能简单扩创，以利引流，待感染 控制后进一步处理。2.脑损伤的治疗 开放性颅脑损伤经清创转变为闭合性颅脑损伤后，按闭合伤处理原则进行治疗，包括防治脑水肿、抗感染、促进神经功能康复等。病例简介 姓名：性别：男 年龄：60岁 床号：08床 住院号:入院时间：2014-09-20 入院诊断：特重型开放性颅脑外伤，双侧额叶脑挫伤伴出血 主诉：头部外伤后出血、疼痛一小时 简要病史 患者男，60
7、岁，因“在船上被机器砸伤额部，当即出现短暂昏迷，醒后感头痛头昏明显，头部大量出血，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物”于2014-09-20入院，入院时神志尚清，烦躁，查体欠配合，T:36.5 P:61次/分 R:20次/分 BP:138/74mmHg GCS评分12分，头颅大小形态正常，额部见长约12cm的不规则伤口，脑组织部分外露，出血明显，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径3.0mm，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射均灵敏，鼻腔无血性液体，鼻中隔居中，口唇无紫绀，颈软，入院当天定于14时在全麻下行“开颅血肿+挫伤灶清除+去骨瓣减压术”，21:45术后返房患者处于全麻未醒，头部引流管引出血性液体，
8、经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、右腹股沟深静脉置管、留置导尿管固定通畅，予抗感染、制酸、止血等治疗。现患者神智清楚，对答切题，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13分。观察要点 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.2.观察颅内压的变化。观察颅内压的变化。3.3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。性质、量。4.4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.6.观察患者出入量情况，尿
9、液的量、颜色、性状观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等等 7.7.观察患者皮肤情况。观察患者皮肤情况。8.8.了解患者心理需要。了解患者心理需要。饮食睡眠与排泄 饮食：以鼻饲流质为主 睡眠：无法评估 排泄：大小便正常 自理能力：生活不能自理护理诊断 1清理呼吸道无效 2体温升高 3营养失调：低于机体需要量 4皮肤完整性受损 5意识障碍 6自理缺陷 7潜在的并发症（脑疝、癫痫）清理呼吸道无效 相关因素：1 因意识障碍而不能自行排痰。2 卧床使痰液淤积。主要表现：1.两肺闻及较多痰鸣音 2.意识障碍不能自行排痰护理措施：1 保持病室清洁、整齐。定时开窗通风，避免空气干燥。2 密切观察病人呼吸
10、、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。3监测体温每4小时1次。4 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。护理措施：翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。吸痰前提高氧流量，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。（1）体温38-39时，予以温水擦浴。（2）体温39时，以30%-50%酒精擦 浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。（3）降低环境温度，必要时撤除棉被。（4）冰毯持续降温。(5).加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。(6).必要时遵医嘱对症处理 3.降温过程中应注意：乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。
11、热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。护理措施：护理措施：营养失调：低于机体需要量 相关因素：1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。2 消化道出血。3 高热，代谢增加。4 机体修复，需要量增加。主要表现：持续发热，体温37.2，消化道出血。护理措施：1 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。2 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。3 保证胃肠营养的热卡供给。4 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输
12、入20%脂肪乳剂等。皮肤完整性受损 相关因素：1 病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压。2 全身营养不良。3 微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺氧。4 体温过高。主要表现：1 意识障碍。2 受压部位皮肤水肿、瘀血。护理措施：1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。2 定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫体位垫，经常按摩受压部位。3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓。护理措施：5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。6 勤剪指甲，防止自伤。7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。意识障碍
13、相关因素：1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3 颅内压升高致脑血循环障碍。主要表现：颅脑外伤 护理措施：1 监测神志，瞳孔呼吸变化1小时1次。2 保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。3 保持呼吸道通畅。4 预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5 做好生活护理。自理缺陷 相关因素：意识障碍。主要表现：1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。2 病人不能完成翻身动作。护理措施：1 做好病人日常生活护理，如
14、口腔护理、擦浴等。2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。护理措施：4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。潜在并发症-颅内出血 相关因素：1 颅内压改变，使止血处再次出血。2 术中止血不够彻底。3 凝血功能障碍。主要表现：1 意识改变。病人处昏迷状态。2 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。3 高热，抽搐，生命体征紊乱等。护理措施：1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。2避免颅
15、内压升高。（1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。（2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。（3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。（4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。（5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。（6）控制或减少癫痫发作。（7）正确护理各种引流管。护理措施：3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。（1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。（2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。（3）配合做好再次手术准备。潜在并发症-癫痫 相关因素：1 外伤致大脑皮层激惹或损伤。2 颅内占位、脑血管疾病。3 脑缺氧。主要表现：1 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。2 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。3 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。4 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等。护理措施：1 病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。2 高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。3 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。4 消除或减少发病诱因。（1）病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。（2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。（3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。（4）保暖，防止感冒。（5）禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。
