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1、 第三节第三节 甲状腺功能亢进症病人的护理甲状腺功能亢进症病人的护理 甲状腺功能亢进症的护理甲状腺功能亢进症的护理 Graves病突眼病突眼课堂目标1、掌握甲亢的典型临床表现。2、熟悉甲亢的治疗方法，能说出抗甲状腺药物的副作用。3、熟记常用护理诊断或护理问题。4、熟练掌握各项护理措施。概概 述述 甲状腺毒症 指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症 指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症。其中以其中以GravesGraves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。为多见。主要临床表现 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前黏液性
2、水肿。一一.病因和发病机制病因和发病机制 病因病机病因病机 尚未完全阐明尚未完全阐明病因 1.1.遗传因素遗传因素：GDGD有明显的遗传倾向。有明显的遗传倾向。2.2.自身免疫自身免疫：GDGD病人的血清中存在病人的血清中存在TSHTSH受体抗体受体抗体（TRAbTRAb）。是器官特异性）。是器官特异性自身免疫自身免疫性疾病。浸润性疾病。浸润性突眼主要与性突眼主要与细胞免疫细胞免疫有关。有关。3.3.环境因素环境因素：应激因素如细菌感染、创伤、精神刺：应激因素如细菌感染、创伤、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和激等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。调节功能
3、缺陷者发病。【护理评估】(一一)健康史健康史诱发因素诱发因素 有无精神刺激、感染、创伤 等因素。情绪变化情绪变化日常生活状况影响，有无急躁易怒，是否易与家人或同事争执。其他其他家族史，月经、生育史。【护理评估】高代谢综合征高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重下降及低热。精神神经系统精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。心血管系统心血管系统：心悸气短、心动过速、S1，SBP，DBPBP；甲亢性心脏病。1.甲状腺毒症消化系统消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：肌无力及肌肉
4、萎缩（慢性甲亢性肌肌无力及肌肉萎缩（慢性甲亢性肌病），周期性麻痹常为低血钾。病），周期性麻痹常为低血钾。主其他其他：月经紊乱，阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多。1.甲状腺毒症甲状腺毒症【护理评估】弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。质软、无压痛。甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音。2.甲状腺肿甲状腺肿2、甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，闻及血管杂音是甲亢并甲肿的特点。1度肿大 2度肿大 3度肿大 二二.眼征眼征 约有约有20%-50%20%-50%伴有眼征，突眼与甲亢症状的伴有眼征，突眼与甲亢症状的出现可不一致，少数仅有突眼而缺少其他临床出现可不一致，少数仅有突眼
5、而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性（干性、良性、表现。按病变程度可分为单纯性（干性、良性、非浸润性）和浸润性（水性、恶性）突眼两类。非浸润性）和浸润性（水性、恶性）突眼两类。单纯性突眼：单纯性突眼：眼球前突，突眼度不超过眼球前突，突眼度不超过 18mm 18mm；瞬目减少（瞬目减少（StellwagStellwag征）；征）；上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上源外露；上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上源外露；双眼下视时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼双眼下视时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球（球（von Graefevon Graefe征）；征）；上看前额皮肤不能皱起
6、（上看前额皮肤不能皱起（JoffroyJoffroy征）征）;两眼看近物时，眼球向内聚合不良（两眼看近物时，眼球向内聚合不良（MobiusMobius征）。征）。）（）治疗前 甲基强的松龙治疗第3天浸润性突眼 原有甲亢症状加重 高热39 心率快140-240bmp 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 主要表现为主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常心脏增大、心力衰竭、心律失常（以（以心房颤动心房颤动最为常见）。最为常见）。甲亢的特殊类型甲亢的特殊类型*淡漠型甲亢（老年甲亢）淡漠型甲亢（老年甲亢）:反应迟钝，淡漠，嗜睡、厌食反应迟钝，淡漠，嗜睡、厌食*妊娠期甲亢妊娠期甲亢*T T3 3型甲亢型甲亢*T T
7、4 4 型甲亢型甲亢*亚临床型甲亢亚临床型甲亢 三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查 1.1.血清甲状腺激素升高血清甲状腺激素升高 TTTT3 3、TTTT4 4、FTFT3 3、FTFT4 4升高升高 TTTT3 3、TTTT4 4诊断价值低于诊断价值低于FTFT3 3、FTFT4 4 T T4 4 意义大于意义大于T T3 3（T T4 4全部由甲状腺产生，全部由甲状腺产生，T T3 3 80%80%由由T4T4转转换换 ）2.2.血清反血清反T T3 3（rTrT3 3）增高增高 3.3.促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）降低：是反映垂体轴或甲状腺功降低：是反映垂体轴或甲状腺
8、功能最敏感的指标。能最敏感的指标。4.4.促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRHTRH）兴奋兴奋 试验阴性。试验阴性。5.5.三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3T3）抑制试验阴性：用于鉴别单纯性抑制试验阴性：用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。甲状腺肿和甲亢。6.6.甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（TSAbTSAb）阳性：是早期诊断阳性：是早期诊断GDGD的重要指的重要指标之一，可判断病情活动、复发，还可作为治疗停药的重标之一，可判断病情活动、复发，还可作为治疗停药的重要指标。要指标。7.7.影像学检查：有助于甲状腺性质的诊断。影像学检查：有助于甲状腺性质的诊断。基础代谢率（%
9、）：（脉率+脉压）-111 ,基础代谢率是人体在清醒、安静情况下能量代谢率正常正常轻度甲亢轻度甲亢 中度甲亢中度甲亢 重度甲亢重度甲亢10%20-30%30-60%60%四、治疗要点四、治疗要点 1.1.抗甲状腺药：抑制抗甲状腺药：抑制T3T3、T4T4合成合成 硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 咪唑类：他巴唑、甲亢平咪唑类：他巴唑、甲亢平2.2.放射碘治疗：如放射性放射碘治疗：如放射性131131I I等等 3.3.手术治疗：手术治疗：甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术4.4.辅助用药：辅助用药：受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。又称又称PTUPTU，阻止阻止T
10、T4 4 转转 T T3 3，甲状腺危象首选甲状腺危象首选破坏破坏 甲状腺甲状腺5.5.甲状腺危象的抢救：甲状腺危象的抢救：*去除诱因去除诱因*吸氧吸氧*降温：物理，药物降温（异丙嗪降温：物理，药物降温（异丙嗪+度冷丁）度冷丁）*用药：用药：PTU PTU 复方碘溶液复方碘溶液 心得安心得安 HCHC过过1-21-2小时小时首选首选 用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲状腺片用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲状腺片 +抗甲状腺药。抗甲状腺药。五、护理五、护理 【护理诊断及合作性问题】1.营养失调营养失调 低于机体需要量 与代谢率增高、消化吸收障碍有关。2.活动无耐力活动无耐力 与蛋白质分解增加、
11、甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。3.有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。4.潜在并发症潜在并发症 甲状腺危象。【护理目标】病人进食量减少，体重增加。活动量逐步增加，活动时无明显不适。能采用正确的保护眼睛的方法，不发生角膜损伤。【护理措施】1.环境和休息 环境舒适，避免嘈杂。依病情指导休息。2.饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。（二）、护理措施 每天饮水20003000ml。心脏疾患除外 禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。限制高纤维食物。避免吃含碘丰
12、富的食物如海带、紫菜等，以免促进甲状腺激素合成。对症护理 心悸：合理休息，必要时按医嘱用药。怕热：通风良好，凉爽，随时更换 突眼：保护眼睛护理。【护理措施】1.观察T、P、HR、BP和BMR以判断病情。2.情绪稳定、情绪稳定、脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志3.监测激素水平。4.观察甲状腺危象早期表现：高热、心动过速、大汗淋漓、谵妄。（二）（二）病情观察病情观察【护理措施】（三（三）眼部护理）眼部护理 戴深色眼镜，复视者戴单侧眼罩。保持眼部湿润，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。睡眠或休息时抬高头部，减轻球后水肿。使用免疫抑制剂及甲状腺素片控制浸润性突眼。定期眼科角膜检查。【护理措施】药物护理1.
13、ATD治疗的护理治疗的护理机制：抑制甲状腺激素合成。ATD分类：硫脲类和咪唑类。疗程：治疗期、减量期和维持期；1.52年。不良反应：粒细胞减少和皮疹。注意：开始治疗监测血象；白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应立即停药；症状缓解但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。肝功能损害时停药【护理措施】2.131I治疗的护理治疗的护理 机制：131I释放射线，破坏甲状腺组织细胞。用法：空腹服用131I。注意：治疗前后1个月禁碘 服药后2h内不吃固体食物 服药后24h内避免咳嗽以减少131I的丢失 服药后23日饮水20003000ml/d以增加排尿 服药后第1周避免用手按压
14、甲状腺 服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理。1.休息与体位休息与体位:绝对卧床休息，必要时镇静剂。半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。2.用药护理用药护理:丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、阻滞剂。3.病情监测病情监测:监测生命体征，评估意识状况和心肾功能。4.对症护理对症护理:高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温。5.营养支持营养支持:维持营养与体液平衡。6.治疗配合治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。（五）甲状腺危象抢救配合（五）甲状腺危象抢救配合【护理措施】（六）心理护理（六）心理护理 l 告知病人坚持治疗能
15、够改善，以解除病人焦虑，积极配合治疗。l 鼓励病人参与集体活动以免社交障碍产生焦虑。l 避免刺激性语言,保持乐观,避免情绪波动。【护理措施】（七）健康指导（七）健康指导1.生活指导生活指导:合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和过劳。2.疾病知识指导疾病知识指导:告知疾病知识、学会自我护理。严禁衣物压迫或用手挤压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊娠。3.用药指导用药指导:按剂量、疗程服药，不随意减量和停药，监测血象。对妊娠期甲亢禁用131I治疗。【护理评价】病人能否合理饮食，高代谢症候是病人能否合理饮食，高代谢症候是否得到缓解，体重是否恢复正常；活动否得到缓解，体重是否恢复正常；活动耐力是否增加；能否保持正常的人际交耐力是否增加；能否保持正常的人际交往，焦虑紧张情绪是否缓解或消失；能往，焦虑紧张情绪是否缓解或消失；能否主动保护自己的眼睛。否主动保护自己的眼睛。思考题 1如何评估甲亢病人的的主要症状和体征？2简述抗甲状腺药物的作用机制，常用药物，怎样进行用药指导？3出现哪些征象提示病人发生了甲状腺危象？怎样预防诱发因素？4你认为甲亢病人最突出的体征是什么？如何加强护理？5.加强对甲亢病人的休息和饮食指导，对甲亢的预后有何影响？
