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1、附件1广西中小学心理健康教育名师工作室申报书申报学校（单位）：申报人：联系电话：广西壮族自治区教育厅2022年10月填表说明一、按表格填写各项内容时，要实事求是，表达要明确、严谨。二、申请书为A4复印纸，于左侧装订成册，经县（市、区）教育局、设区市教育局审核意见后，报送自治区教育厅。电子文档按文件要求上报。三、提供先期相关研究成果复印件，装订好后作为附件附在表后。四、填表人承诺申报书所填写的内容属实。一、工作室主持人基本情况姓名性别附照片出生年月民族政治面貌籍贯学历学位所学专业获得注册心理咨询师时间工作单位及职务专业技术职称手机号主要特长或研究方向通信地址工作经历（包括工作单位和职务,从事心理
2、健康教育工作等相关情况）学术情况（包括主持的课题或第一作者的论文、著作等，每类不超过5项，总数不超过10项，需另附证明材料）参照格式：序号+论文（论著名）+刊物名（论著出版社名）+刊发（论著印刷）时间。如某论文或论著获奖，请在其后用括号备注获奖等级和发奖单位。不便列表，也可以用文字描述。二、工作室成员基本情况27工作室成员（不含主持人，1530人）姓名工作单位职务/职称年龄主要研究领域承担工作2-2工作室指导专家团队（行政部门、教研机构和高校，35人）专家姓名工作单位职务/职称联系电话三、工作室及所在单位基本信息3-1概况所在单位类型单位属性工作室主要研究方向师资配备心理健康专职教师一名、兼职
3、教师一名校本课程心理健康教育校本课程有：课程开设心理健教育课程是否列入课程表，每班每两周心理健康教育课课时，心理辅导室每周开放一小时场地办公接待区m个辅室In2、团辅室_rn2、心理测量区m放松室m自动自助活动区m2其他拓展区域m2常规建设设施设备：口办公桌椅口文件柜口计算机口打印机口沙发口茶几口沙盘口团体心理辅导箱（活动道具）口音响活动桌椅口挂图口软木板涂鸦板口音乐放松椅制度建设：口工作室使用及管理制度口辅导人员工作职责工作室值班制度口辅导预约制度口辅导反馈制度口辅导档案建立与保管制度口心理危机干预和转介机制经费来源：口心理健康教育经费是否纳入单位年度预算，年生均经费元1.单位类型为：小学、
4、初级中学、完全中学、高级中学、九年一贯制学校、十二年一贯制学校、教研机构。2.单位属性为：公办、民办。3-2申报优势（300字以内）简述申报工作室的优势3-3研究基础与经验（500字以内）简述在心理健康校本课程建设方面已取得的成果、经验及影响3-4工作室建设三年规划（2500字以内）（包含建设目标、建设内容、实施计划、特色及创新之处、预期建设成果等内容）4.经费预算4-1资金来源L申请自治区专项经费2 .市县配套建设经费3 .单位拟投建设经费4 .其他经费4-2资金使用支出科目金额（元）计算根据及理由43本人所在单位（部门）推荐意见盖章年月日44县（市、区）教育局推荐意见（市直属学校可不填此项）盖章年月日45设区市教育局推荐意见盖章附件2广西中小学心理健康教育名师H作室申报汇总表设区市：填表人：联系电话：序号所在单位名称单位类型单位属性工作室主持人姓名工作室主持人联系电话工作室主要研究方向职务职称L单位类型为：小学、初级中学、完全中学、高级中学、九年一贯制学校、十二年一贯制学校、教研机构。2.单位属性为：公办、民办。
