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1、L/O/G/O1呼吸内科护理查房呼吸内科护理查房2主要内容主要内容护理诊断、措施护理诊断、措施健康教育健康教育研究新进展研究新进展3451病史汇报病史汇报 相关知识、床边查体相关知识、床边查体 2L/O/G/O3 病病 史史 汇汇 报报4基本资料基本资料 v姓名：程姓名：程XX XX 男男 6161岁岁 住院号：住院号：72XX172XX1 v入院时间：入院时间：20XX20XX年年4 4月月5 5日日1010时时5151分分v入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ，型呼衰型呼衰 v入院查体：入院查体：T T：36.4x P:7636.4x P:76
2、次次/分分,R:21,R:21次次/分分,BP BP：130/86mmHg130/86mmHg 5病情动态病情动态 4.5 13:20 因因“反复咳痰、气喘反复咳痰、气喘4 4余年，再发加重余年，再发加重1515天天”而入院，查体神清，呼吸促，呈点头样呼吸，而入院，查体神清，呼吸促，呈点头样呼吸，入院后予以完善相关检查，遵医嘱予消炎、平入院后予以完善相关检查，遵医嘱予消炎、平喘、吸氧等对症处理，考虑喘、吸氧等对症处理，考虑AECOPDAECOPD、肺心病、肺心病、呼吸衰竭。医嘱予以下病重，告知患者及家属呼吸衰竭。医嘱予以下病重，告知患者及家属注意事项。注意事项。血气分析示血气分析示PaCOPa
3、CO2 286mmHg,PaO86mmHg,PaO2 2101mmHg101mmHg遵医嘱予遵医嘱予无创呼吸辅助呼吸，模式无创呼吸辅助呼吸，模式S/T,S/T,参数：吸气压参数：吸气压14cmH14cmH2 2O,O,呼气压呼气压4cmH4cmH2 2O,O,氧流量氧流量5L/min5L/min。4 4月月6 6号号2020点点3030分患者主诉胸闷不适，通知医生，予以分患者主诉胸闷不适，通知医生，予以对症治疗。对症治疗。4 4月月6 6号号2121点点3030分主诉症状缓解。分主诉症状缓解。4.5 12:406病情动态病情动态 4.10 4.7 4.6 血气分析、血生化示血气分析、血生化示P
4、aCOPaCO2 292mmHg,PaO92mmHg,PaO2 2111mmHg,Na111mmHg,Na+122mmol/L,Ca122mmol/L,Ca2+2+0.83m0.83mmol/Lmol/L血气分析、血生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 283mmHg,PaO294mmHg,Na83mmHg,PaO294mmHg,Na+122mmol/L,122mmol/L,CaCa2+2+0.8mmol/L0.8mmol/L血气分析、血生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 284mmHg,PaO253mmHg,Na84mmHg,PaO253mmHg,Na+128mmol/L,K1
5、28mmol/L,K+3.1mmol/3.1mmol/L,ClL,Cl-88mmol/L,SO28788mmol/L,SO2877病情动态病情动态 血气分析、血生示血气分析、血生示PaC0PaC02 283mmHg,PaO83mmHg,PaO2 281mmHg,Na81mmHg,Na+122mmol/L 122mmol/L CaCa2+2+0.8mmol/L0.8mmol/L4.18 4.14 4.11 血气分析、血生化血气分析、血生化PaCOPaCO2 270mmHg,PaO70mmHg,PaO2 290mmHg,Na90mmHg,Na+138mmol/L,138mmol/L,K K+4.o
6、mmol/L,Cl4.ommol/L,Cl-100mmol/L100mmol/L，病情明显好转，病情明显好转，病人病人出院。出院。血气分析、血生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 2102mmHg,PaO102mmHg,PaO2 2180mmHg,Na180mmHg,Na+122mmol/L,22mmol/L,K K+3.0mmol/L,Ca3.0mmol/L,Ca2+2+0.58,0.58,总蛋白总蛋白58.8g/L58.8g/L，球，球 蛋白蛋白23.4g/L23.4g/LL/O/G/O8 相关知识与床边查体相关知识与床边查体概概 述述v慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）
7、是一种具有气流是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全不完全可逆，可逆，呈呈进行性进行性发展。发展。vCOPD与与慢性支气管炎慢性支气管炎及及肺气肿肺气肿密切相关。密切相关。10二、病因与发病机制二、病因与发病机制吸烟吸烟职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质空气污染空气污染感染感染蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡其他其他:机体的某些内在因素机体的某些内在因素11 体体 征征 视诊 触诊 听诊 叩诊桶状胸，呼吸浅快触觉语颤减弱或消失过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界 下移；心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.12 胸部情况胸部情况v视诊：胸廓
8、正常，双乳房对称，呼吸正常，呼吸视诊：胸廓正常，双乳房对称，呼吸正常，呼吸节律正常，肋间隙未见明显异常节律正常，肋间隙未见明显异常v触诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤正常，双触诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤正常，双肺未触及胸膜摩擦音，未触及皮下捻发音肺未触及胸膜摩擦音，未触及皮下捻发音13v叩诊：无胸骨叩痛，双肺叩诊呈清音叩诊：无胸骨叩痛，双肺叩诊呈清音v听诊：双肺呼吸变粗，双肺未闻及明显干湿啰音，听诊：双肺呼吸变粗，双肺未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，满肺语音传导未及明显异常未闻及胸膜摩擦音，满肺语音传导未及明显异常14胸部检查：呼吸音粗呼吸音粗双肺叩诊呈清音双肺叩诊呈清音床边查体床
9、边查体 其他部位检查：有活动义牙有活动义牙其他部位未见其他部位未见特殊异常特殊异常 15 六、治疗要点六、治疗要点（一）稳定期治疗（一）稳定期治疗1.1.戒烟，脱离污染环镜戒烟，脱离污染环镜2.2.遵医嘱使用支气管舒张药、祛痰药等药物遵医嘱使用支气管舒张药、祛痰药等药物 支气管舒张药：支气管舒张药：2 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 茶碱类茶碱类 祛痰药：祛痰药：盐酸氨溴索、羧甲司坦盐酸氨溴索、羧甲司坦163 3、长期家庭氧疗、长期家庭氧疗 v持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每天，每天15h15h以上以上vLTOTLTOT指针指针：PaO
10、PaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 28888,有或没有高有或没有高碳酸血症。碳酸血症。PaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg或或SaOSaO2 28888，并有肺，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。17（二）急性加重期的治疗（二）急性加重期的治疗1 1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染2 2 决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗3 3 使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素4 4 控制性吸氧：氧浓度为控制性吸氧：氧浓
11、度为28%28%30%30%吸入氧浓度（吸入氧浓度（%）=21=214 4流量（流量（L/minL/min）L/O/G/O18 护护 理理 诊诊 断断19护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关和肺泡呼吸面积减少有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关液粘稠不易咳出有关3.3.低效型呼吸形态低效型呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关与气道阻塞、痰液粘稠有关4.4.活动无耐力活动无耐力与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关与咳嗽、咳痰、
12、缺氧、呼吸困难有关5.5.焦虑焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关6.6.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，口与进食减少，口服利尿药有关服利尿药有关207.7.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关机体消耗增加有关8.8.知识缺乏知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识9.9.有窒息的危险有窒息的危险与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关10.10.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床
13、、营养不良与长期卧床、营养不良有关。有关。11.11.潜在并发症：肺性脑病（潜在并发症：肺性脑病（PaCOPaCO2 2:84mmHg,PaO84mmHg,PaO2 2:53mmHg53mmHg）L/O/G/O21 护护 理理 措措 施施 224.5 134.5 13：00 P1 00 P1 气体交换受损气体交换受损与气道损害，通气与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关I I1 1：提供安静舒适、干净的病房环境。：提供安静舒适、干净的病房环境。I I2 2：遵医嘱使用：遵医嘱使用无创呼吸机无创呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸。I I3 3：遵医嘱使
14、用解痉、平喘药物和激素的应用，：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。观察药物疗效和不良反应。I I4 4：必要时遵医嘱雾化吸入。：必要时遵医嘱雾化吸入。4.7 10:00 O:4.7 10:00 O:患者缺氧状况改善（患者缺氧状况改善（SPOSPO2 292-95%)92-95%)，口唇紫绀较前好转口唇紫绀较前好转 234.5 11:30 P4.5 11:30 P2 2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关I I1 1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼：指导患者及时清除呼吸道
15、分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，多饮水（吸和有效咳嗽，多饮水（1500ml1500ml/日日），湿化痰），湿化痰液，促进有效排痰。液，促进有效排痰。I I2 2：协助翻身、拍背。：协助翻身、拍背。I I3 3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。4.8 11:00 O4.8 11:00 O：患者呼吸困难较前改善：患者呼吸困难较前改善 244.5 11:00 P4.5 11:00 P3 3 低效性呼吸形态低效性呼吸形态与气道阻塞、痰液与气道阻塞、痰液粘稠有关粘稠有关I I1 1：保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。：保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。I I2 2：指导
16、病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功：指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功耗，缓解气促症状。耗，缓解气促症状。I I3 3：观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。：观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。4.7 10:00 O:4.7 10:00 O:患者气道阻塞有所改善，治疗护理措患者气道阻塞有所改善，治疗护理措施仍在进行中施仍在进行中,采用无创呼吸机进行间歇性供氧呼采用无创呼吸机进行间歇性供氧呼吸。吸。254.5 12:00 P4.5 12:00 P4 4活动无耐力活动无耐力与胸闷、呼吸困与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关难、病程迁延有关I I1 1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。I I2 2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。I I3 3：给予氧气：给予氧气2L/min2L/min持续吸入。持续吸入。I I4 4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。4.4.14 16:00 O:14 16:00 O:患者可以稍微下床活动患者可以稍微下床活动264.5 11:00 P
