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1、PiCCO容量容量监护仪的临床护理应用监护仪的临床护理应用案例 林某，男性，51岁，因“上腹部痛1周，加重2小时”11月22日12：15收入院。辅助检查有：WBC 16.2*109/L，NE 83.9%，血淀粉酶 352U/L，脂肪酶 256U/L，心电图：左前分支阻滞，ST-T异常，腹平片：胆囊区高密度灶，上腹CT：肝脏尾状叶占位性病变。诊断 腹痛查因：1、急性胆源性胰腺炎 2、肝占位性病变。23日12：30病情变化，HR35次/分，BP：75/40mmHg，SPO270%，抢救，转入ICU。入ICU，心电呈一直线，给予按压、插管等抢救，13：26自主心跳恢复，昏迷，血压低，使用血管活性药物
2、升压。诊断：1、冠心病，急性下壁心梗，心跳呼吸骤停，心源性休克；2、急性重症胰腺炎，感染性休克；3、急性胆囊炎；4、急性肾功能不全；5、电解质紊乱；6、重度代谢性酸中毒。BP：6080/3040 mmHg HR：130150 bpm CVP：510 cmH2O 经强心、扩容、升压药使用，休克始终没有改善。去甲、经强心、扩容、升压药使用，休克始终没有改善。去甲、强心药用量已经很大，考虑强心药用量已经很大，考虑IABP。影影响响因因素素目目前前支支持持点点进进一一步步检检查查休克无法纠正，原因？休克无法纠正，原因？CVP稍低心梗明确循环血量心功能心输出量血管外周阻力感染心彩超补液试验被动抬腿试验
3、PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效，对重症病人的主要血流动力学参数进行监测的工具。是采用“热稀释”法测量单次心排血量，通过分析动脉压力波形下的曲线面积来获得连续监测CO、CI和ITBV、EVLW及其他反映心脏前后负荷和血管阻力变化的各种参数。使危重病人的血流动力学监测的准确性得到更进一步提高。1根中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 动脉导管(监测动脉压、动脉血气分析)连接连接1根动脉热稀释导管股动脉导管腋动脉导管 中心静脉导管PiCCO plus 连接示意图连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管
4、 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆基本原理 热稀释法：病人置入 1 根 中 心 静 脉 导 管 和 1 根 股 动 脉导管 温度指示剂（冰盐水）中心静脉 分布在胸腔各腔室 股 动脉 温度衰减曲线 各腔室容量分布 测量开始，温度指示剂（冰盐水）上腔V 右A 右V 肺A 血管外肺水 肺V 左A 左V 升主A 腹主A 股A
5、 PICCO导管接收端 计算机计算机将将 整整 个个“热热 稀稀 释释”过过 程程 画画 出出“热热 稀稀 释释”曲线曲线,并自动对该曲线波并自动对该曲线波 形形 进进 行行 分分 析析,得得 出出 一一 基基 本本 参参 数数,然然 后后 结结 合合PICCO 导管测得的股动脉压力波形导管测得的股动脉压力波形,得得 出出 一一 系系 列列 具具 有有 特特 殊殊 意意 义的重要临床参义的重要临床参 数数,每每 搏搏 心心 输输 出出 量量、心、心 脏脏 指指 数数、动、动 脉脉 压压、血、血 管管 外外 肺水肺水、水指数水指数。Tb x dtTbInjectiont=COTD aTbInje
6、ction(Tb-Ti)x Vi x K D DCOTD aTbInjectionP(mmHg)t(s)适应征适应征 PULSION PiCCOPULSION PiCCO系统适用于需要监测心血管和循环容量的病人。系统适用于需要监测心血管和循环容量的病人。ICUICU常见适应症常见适应症 感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克烧伤烧伤外伤外伤 /低血容量休克低血容量休克ARDSARDS重症胰腺炎重症胰腺炎温度测量电缆温度测量电缆注射液的温度感受器注射液的温度感受器11/23/201113:26 抢救成功15:30 CI 3.14 GEF 12%GEDI 800 ITBI 1000 SVRI 9
7、50 ELWI 9 PVPI 1.7 分 析：心功能稍差，与心梗后有关，血压低主要与感染性休克引起的外周管张力低相关 处 理：加大去甲，暂不扩容。21:10 CI 3.28 GEF 13%GEDI 770 ITBI 975 SVRI 1800 ELWI 8 BP：100-110/55-65 分 析：外周血管张力改善11/23/201109:10 CI 3.43 GEF 13%GEDI 637 ITBI 800 SVRI 1500 ELWI 7 分 析：Lac高，肺水不多 处 理：适当扩容，逐渐减少血管活性药物使用11/28/2011 09:00 CI 5.07 GEF 20%GEDI 950
8、ITBI 1150 SVRI 1100 ELWI 7 PVPI 1 BP：100-110/55-65 分 析：心功能逐渐恢复，循环趋于稳定12/02/2011 转出14护理病情观察 密切观察病人的生命体征、意识变化,补液过程中严密观察中心静脉压(CVP和 PICCO 的测量结果,以便及时调整补液速度、量和性质。严格记录24 h出入量，随时掌握病情变化。根据观察和检测结果指导进出量,调整血 管活性药物的使用,予病人最佳治疗方案。15PICCO 导管护理1、保证监测的准确性 PICCO 仪定标采用的是“热稀释”法,一般为8 h 1次。应注意:每次 PICCO 定标至少3次以上;定标的液体一般为冰盐
9、水(要求与血液温度相差12)10mL15mL;4s内匀速注入;定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上。2、保持导管通畅 保证PICCO导管的连接通畅,避免打折、弯曲,并予妥善固定,导管内无血液反流,保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上,并予肝素盐水(生理盐水 500 mL+肝素液 0.5 mL),30min60min冲洗1次,如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。冲洗管道时严防空气进入防止动脉栓塞。163、防止感染 严格遵守无菌操作,病人动脉导管置入处每日用安尔碘消毒,更换敷贴,三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好,8h更换1次。观察穿刺处有无红肿、
10、渗血,遵医嘱予抗生素抗感染。一般PICCO导管留置时间可达10d,若病人出现寒战、高热,应立即拔除导管,并留导管尖端做细菌培养。4、并发症观察和护理 密切观察病人术肢足背动脉搏动,皮肤温度及血液供应情况,测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻,以尽早发现下肢有无缺血情况。一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者,可立即采取保温、被动活动肢体等措施。175、拔管护理 病人病情稳定,血流动力学各项指标正常,可考虑拔管。动脉导管拔除后按压15 min30 min 加压包扎,予1.0kg 1.5 kg 砂袋压迫 6 h8 h,同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。基础护理 保持
11、病室整洁,温度、湿度适宜,定时通风、消毒。做好生活护理,保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动,保持伸直,严禁弯曲,必要时予约束带保护性应用。限制翻身,翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线,且翻身不宜超过 40。予营养支持,适当按摩肢体,进行被动活动,应用气垫床以预防压疮。18心理护理 病人在监护室中,由于角色的转换与社会生活脱离时间较长,病人迫切希望尽早康复,加之重症监护室一般限制家属探视及陪护,陌生的环境、疾病的痛苦,生活不能自理,病人极易产生焦虑、愤怒情绪,不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的技术、高度的 责任心、耐心的服务增强病人的安全感、归属感;另一方面,做好与病人家属的沟通,进行必要的病情介绍,进而影响病人的情 绪,使病人以良好的心态对待疾病,积极配合各项治疗和护理。19小结 PICCO 是一种损伤小、低危险、精准,连续监测心排血量的技术。医护人员可根据 PICCO 仪监测结果,运用晶体、胶体和利尿剂对病人进行液体管理,运用血管活性药物调整病人心功能,使其维持正常水平。可以看出,随着医学的发展,不断会有新理论、新技术、新设备出现,这就需要监护室护理人员接受专业培训的同时,不断学习更新技术,在掌握监测理论的基础上对病人进行规范化、转业化护理。
