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1、PICC的全称及定义lPeripherally insertted central catheterl经外周深静脉置入中心静脉管l定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺擦管，其尖端定位于腔静脉的导管。用于为患者提供长期的静脉输液治疗。（INS建议使用不超过一年）PICC导管的特点：l导管材质为硅胶，柔软，弹性好。l是一条放射显影的导管。可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。l导管总长度通常为6065厘米，可根据个体及治疗需要进行裁剪。PICC适应症l须长期静脉输液的病人l刺激外周静脉药物的输入，刺激性或毒性药物、高渗药液如化疗、强酸、强碱药物；胃肠外营养（TPN)l缺乏外周静脉
2、通路l家庭病床的病人l早产儿PICC的优势l降低颈部和胸部擦管的严重并发症，如血胸、气胸l减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适l保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路l特别有助于高危和免疫抑制人群l感染发率小于3%l可由护士操作l适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病长期输液者 PICC穿刺静脉的选择l贵要静脉、肘正中静脉、头静脉贵要静脉、肘正中静脉、头静脉l贵要静脉lPicc擦管的首选，直、粗、静脉瓣少，为最直和最短的途径。90%的picc放置于此l肘正中静脉lPicc的次选，位置表浅，血管行走直观，但分支个体差异较大静脉瓣较多l头静脉lPicc第三选择，前粗后细，并高低起伏，进入腋静脉有较大角度，引起推
3、进导管困难，容易发生导管异位严格执行无菌操作。避免置管侧肢体的剧烈活动，患者躁动时适当给予固定。避免穿刺部位的清洗，以免潮湿，发生感染。同时输入两种药物时可用三通头连接PICC导管。不能用于高压注射泵推注造影剂。观察流速，如有下降，要及时查明原因给予处理。拔管后做导管尖端培养。每日治疗前，测量臂围，固定位置。观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、分泌物及硬结观察导管置管位置操作后记录观察及操作内容。脉冲冲管脉冲冲管正压封管正压封管确保导管的通畅确保导管的通畅 封管的正确步骤：封管的正确步骤：S A SS A S S S 生理盐水生理盐水 A A 药物药物 S S 生理盐水生理盐水维 护 时 刻维 护
4、时 刻输液前：输液前：用用101020ml20ml生生理盐水冲管理盐水冲管确认导管通畅确认导管通畅后再输液后再输液输液后：输液后：输液完后，用输液完后，用20ml20ml生理生理盐水以盐水以连续脉冲方式连续脉冲方式注注入生理盐水，当剩余最入生理盐水，当剩余最后后0.5-1ml0.5-1ml盐水时，边盐水时，边直推注射器的活塞边分直推注射器的活塞边分离注射器。（离注射器。（即脉冲冲即脉冲冲管加正压封管管加正压封管）治疗中：治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体前组速度快+后组速度慢的中间隔一定要一定要手动冲管手动冲管再接后一组输液，不再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴
5、方式冲能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管管目的：保持导管通畅,减少药物之间的配伍微粒,控 制血液回流S-生理盐水A-药物注射S-生理盐水H-肝素盐水方法：正压脉冲式冲管注意：冲管使用10ml以上注射器冲管：生理盐水10-20ml/次 小儿5-10ml，早产儿2-3ml封管：肝素盐水 小儿10u/ml，0.5-1ml/次，Q8H 成人100 u/ml，1-2ml/次，Q12H脉冲与直冲比较脉冲与直冲比较三向瓣膜阀三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管维护注意事项l
6、 禁止使用小于10ml的注射器冲管给药l 禁止将胶布直接贴于导管上l 禁止将导管体外部分人为地移入体内l 禁止将连接器打开后重复安装使用l 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂l 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管l 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内注射器型号的选用注射器型号的选用lpsi (psi (每平方英寸上的压力每平方英寸上的压力)l范围：范围：40-55psi40-55psiAdapted from:Conn C(1993)The importance of syringe size when using an implanted Vascular
7、access device.Journal of Vascular Access Networks.3,1,11-18 注射器规格满的空的1ml300psi120-150psi3ml40psi25psi5ml40psi15psi10ml25psi10psi维护注意事项 禁止使用小于10ml的注射器冲管给药l 禁止将胶布直接贴于导管上l 禁止将导管体外部分人为地移入体内l 禁止将连接器打开后重复安装使用l 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂l 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管l 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内维护注意事项l 一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖
8、静脉重力静滴方式冲管l 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体l 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理l 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理留置过程中的观察 置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况置管肢体皮肤状况 体温有无变化体温有无变化 液体输入情况液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出导管有无滑入体内及脱出 敷料情况敷料情况 定期测量上臂臂围定期测量上臂臂围维护的主要内容清洁伤口，更换敷料清洁伤口，更换敷料 冲洗导管冲洗导管 更换肝素帽更换肝素帽 取血取血更换敷料更换敷料l固定导管、避免感染原
9、则l必须严格无菌操作技术l建议使用无菌透明贴膜固定l如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。置管后第一个24小时内更换贴膜，去除棉垫。每周更换贴膜一次。若贴膜有潮湿、脱落、可疑污染时应及时更换。更换贴膜方法：（1）贴膜自下向上撕取，注意导管勿拔出。（2）用安尔碘消毒穿刺周围皮肤，范围大于贴膜面积。（3）更换后在贴膜、观察表及护理记录上记录日期及时间。顺序：酒精消毒碘伏消毒待干-固定圆盘1234每周更换一次可能发生损坏时有残余血液时取下肝素帽后及时更换l不影响一般性工作，家务劳动，适当的体育锻炼l避免提过重物品，不做引体向上、托举哑铃等持重锻炼；l避免游泳或浸湿贴膜，
10、可淋浴，免盆浴l定期冲管、换贴膜、肝素帽l如需使用通透性高的贴膜或敷料时，应缩短时间间隔l冬季3次/日，夏季随时检查l内容：有无移位、渗血、松动l有异常及时通知护士l导管的留置时间应由医生决定，在没有出现并发症时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗；l体重长至理想指标；l停止一切静脉治疗者；l家长放弃治疗者；l导管异位；l导管断裂；l误入动脉、机械性静脉炎处理无好转者、化学性静脉炎、导管堵塞无法再通；l穿刺局部有感染化脓者。导管的拔除导管的拔除l患者平卧，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，切勿过快过猛。l拔管后立即压破止血，24小时内要用无菌敷料覆盖伤 口，以免发生拔管后的静脉炎。l测量导管长
11、度，观察导管有无损伤或断裂。l做好换药直至伤口愈合l导管培养 l记录 l穿刺部位渗血、水肿穿刺部位渗血、水肿l机械性静脉炎机械性静脉炎l化学性静脉炎化学性静脉炎l细菌性静脉炎细菌性静脉炎l血栓性静脉炎血栓性静脉炎l穿刺点感染穿刺点感染l导管断裂导管断裂l导管移位导管移位l导管堵塞导管堵塞l拔管困难拔管困难症状症状 穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。原因原因 导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。处理处理 加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。原因原因p与选择导管的型号和血管的粗
12、细不当有关；p穿刺侧肢体过度活动；p与选择导管的材料过硬有关；p穿刺者技巧；p导管尖端位置。p病人状态；p头静脉进入。预防预防 提高穿刺技巧；合理型号选择；避免直接碰触导管。处理处理 p立即处理；p休息抬高患肢；p避免剧烈活动；p冷、热湿敷：20分钟次，4次日；p轻微活动（握拳/松拳）p若三天后未见好转或更严重，应拔管。原因p刺激性药物pPH值/渗透压超出正常范围p不合理的稀释p快速输注p微粒p留置时间与导管尖端位置预防预防 p确认导管尖端位置；p充分的血液稀释；p合理的药物稀释；p滤器的应用处理处理 p立即通知医生p拔管原因p不正确洗手p不正确的皮肤消毒p未遵循无菌技术p穿刺时污染导管p敷料
13、护理不良预防预防 严格无菌技术严格无菌技术处理处理 p立即通知医生p根据成因处理p培养、抗生素应用p拔除导管或更换原因原因p与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）p与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓）p与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓）处理处理 p热敷p尿激酶溶栓p拔管症状p分泌物、红、肿、痛、无全身症状原因p与无菌技术有关p皮肤消毒不良p敷料护理不良p洗手技术p免疫力低下的病人处理处理 p严格无菌技术p遵医嘱给予抗生素治疗p加强换药p细菌培养p必要时拔管原因原因体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的 固定或换药不当；高压注射所致体内部分断裂：送
14、导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导 管所致预防预防p不要用力冲管；使用10ml注射器；正确固定；不要在导管处缝合和使用缠绕胶带；避免使用利器处理处理 体外部分断裂：修复导管 拔管体内部分断裂：p快速反应处理p加压固定导管，用手按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动p确定位置p行静脉切开术，取出导管症状症状滴速减慢输液泵报警无法抽到回血外量导管长度增加输液时疼痛神经异常呼吸困难听觉异常原因原因过度活动胸腔压力的改变不正确的导管固定疏忽中导管外移预防预防固定技术导管尖端位置在 上腔静脉处理处理l观察导管功能l通知医生lX线定位l不要重复插入外移导管l可能更换导管症状症状 给药时感觉
15、有阻力输注困难无法冲管无法抽到回血输液速度减慢或停止原因原因 药物配伍禁忌，药物间不相溶未正压封管致血液返流，采血后未正压封管脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位导管打折静脉血管内膜损伤预防预防尽量减少穿刺时损伤采取正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管处理处理检查导管是否打折，病人体位是否恰当确认导管尖端位置正确；用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可导致导管破裂或栓塞）酌情拔管原因原因导管置入时间过长和静脉壁粘附静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学性静脉炎对血管的刺激感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力
16、输注冷的注射液病人的情绪变化如害怕，紧张所导致的血管痉挛导管壁与血管壁移动方向相反处理处理血管痉挛：稍等再拔。典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素激惹引起的，这种痉挛持续时间短。当出现拔管有阻力或病人感到疼痛时，应用X线确定目前导管的位置。拔管时要稍用力，但力要均匀。对静脉部位进行20-30分钟的热敷后再拔管。若第二次拔管仍有阻力，12-24小时后再拔除。尿激酶溶栓的方法尿激酶溶栓的方法l用物准备用物准备 0.9%NS100ml 20ml注射器1支 1ml注射器1支 三通1个尿激酶浓度：尿激酶浓度：1010万单位的尿激酶加万单位的尿激酶加20ml20ml生理盐水生理盐水(5000u/ml)(5000u/ml)尿激酶溶栓的方法尿激酶溶栓的方法方法方法lPICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激酶1ml注射器且关闭，另一端连接空20ml注射器，回抽后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，关闭。l30分钟后，将空的20ml注射器抽回，若见回血，导管再通成功；若无回血，再反复一次。正确连接注射器和三通正确连接注射器和三通20ml20ml注射器回抽注射器回抽尿激酶负压吸入尿激酶负压吸入303
