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1、PICCPICC置管中常见问题置管中常见问题 置管常见问题置管常见问题n送管困难送管困难n导管置入过深或深度不够导管置入过深或深度不够n穿刺失败穿刺失败n导管异位导管异位送管困难、送管困难、导管置入深度不够导管置入深度不够 静脉瓣静脉瓣 静脉夹角或静脉壁静脉夹角或静脉壁 血管痉挛血管痉挛 血液高凝状态血液高凝状态 原因原因预防预防1 1、选择合适静脉、选择合适静脉 首选贵要静首选贵要静 脉，其次肘正中静脉，最后选择脉，其次肘正中静脉，最后选择头静脉。头静脉。2 2、选择合适导管、选择合适导管5f 4f 3f2f穿刺针及穿刺鞘穿刺针及穿刺鞘3 3、做好置管前宣教、做好置管前宣教n安慰患者安慰患者
2、,以免病人过度精神以免病人过度精神紧张紧张 n导管的前端遇到静脉瓣：退出部分导管的前端遇到静脉瓣：退出部分导管再送管导管再送管 如仍送管不畅，在导管末端接上液如仍送管不畅，在导管末端接上液体，缓慢送管体，缓慢送管处理处理n导管尖端导管尖端遇静脉夹角或静脉壁遇静脉夹角或静脉壁将病人上肢将病人上肢外展与躯干成外展与躯干成90900 0角，退出导管角，退出导管2-5cm,2-5cm,再再送管。送管。n血液高凝状态血液高凝状态 穿刺成功后，先推注肝素钠盐水，再穿刺成功后，先推注肝素钠盐水，再导入导管导入导管 如仍送管不畅，再推注肝素钠盐水同如仍送管不畅，再推注肝素钠盐水同时送管时送管 注意：送管过程中
3、要回抽检查有无回注意：送管过程中要回抽检查有无回血血n血管痉挛血管痉挛 暂停操作暂停操作 按摩血管按摩血管 热水袋热敷热水袋热敷n送管困难经调整仍未达预定的位置送管困难经调整仍未达预定的位置 导管置入深度不够导管置入深度不够 导管使用几天，腋窝或肩部肿胀、疼痛导管使用几天，腋窝或肩部肿胀、疼痛,穿刺口渗液穿刺口渗液n建议：导管置入深度不够，最好另选血建议：导管置入深度不够，最好另选血管穿刺管穿刺n测量置管长度方法：置管上肢外展与躯测量置管长度方法：置管上肢外展与躯干成干成 90900 0角角 常规法：从穿刺点至右胸锁关节再沿着常规法：从穿刺点至右胸锁关节再沿着胸骨右缘垂直向下至第三肋间胸骨右缘
4、垂直向下至第三肋间 导管置入过深导管置入过深n一字法：从穿刺点至对侧胸锁关节的长度一字法：从穿刺点至对侧胸锁关节的长度 n改良法：在改良法：在“一字法一字法”基础上加基础上加1-2cm1-2cm1、测量导管长度时测量导管长度时,定位不准定位不准2 2、常规测量法也可能导致置管过深、常规测量法也可能导致置管过深 原原 因因建议使用改良法或一字法测量置管长度建议使用改良法或一字法测量置管长度n出现胸闷、心慌等症状出现胸闷、心慌等症状n重新测量置管长度，退出置入重新测量置管长度，退出置入过长的部分导管，再固定导管过长的部分导管，再固定导管穿刺失败穿刺失败 原因：原因：n穿刺鞘未进入血管穿刺鞘未进入血
5、管n血管硬化或血管过细血管硬化或血管过细n进针过深进针过深n穿刺见有回血后需将穿刺针连同穿穿刺见有回血后需将穿刺针连同穿刺鞘一起送入刺鞘一起送入1cm1cm以上，确保穿刺鞘以上，确保穿刺鞘在血管内在血管内n避免选用避免选用硬化的血管，血管小的患硬化的血管，血管小的患者选用管径小的导管者选用管径小的导管n进针角度为进针角度为1515-20-20，见回血后及，见回血后及时调整穿刺针角度再送入穿刺针及时调整穿刺针角度再送入穿刺针及穿刺鞘穿刺鞘 预防及对策预防及对策导管异位导管异位 导管反折导管反折n导管异位导管异位 常见颈内静脉异位常见颈内静脉异位 n导管反折导管反折 导管导管尖尖端在腋静脉内反端在
6、腋静脉内反折折 原因原因n胸腔积液胸腔积液n上腔静脉高压上腔静脉高压n送管时咳嗽送管时咳嗽n体位不当体位不当 临床表现临床表现n颈内静脉导管异位：颈内静脉导管异位：X X线透视见导管尖端在颈内静脉内线透视见导管尖端在颈内静脉内 液体点滴不畅、颈部有凉感液体点滴不畅、颈部有凉感n导管反折：导管反折：X X线透视见导管尖端在腋静脉内反折线透视见导管尖端在腋静脉内反折 预防及处理预防及处理n坐位穿刺坐位穿刺n摆好体位摆好体位nX X线透视下线透视下 导管颈内静脉异位：将导管退出，导管颈内静脉异位：将导管退出，使导管尖端平胸锁关节使导管尖端平胸锁关节 导管反折：将导管退出，使导管尖导管反折：将导管退出
7、，使导管尖端平直端平直 PICC PICC常见常见并发症并发症广西医科大学附属肿瘤医院广西医科大学附属肿瘤医院 黎容清黎容清并并 发发 症症 机械性静脉炎机械性静脉炎n静脉炎静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 感染性静脉感染性静脉 n导管阻塞导管阻塞n导管脱出导管脱出n液体不滴液体不滴n穿刺口渗血穿刺口渗血n导管破裂或断裂导管破裂或断裂 原因原因n机械性静脉炎：机械性静脉炎：1 1、导管损伤血管内膜、静脉瓣：与导管、导管损伤血管内膜、静脉瓣：与导管的型号的型号 、导管的材料、导管的材料 、穿刺部位、穿刺部位 、勉强送管有关勉强送管有关2 2、操作者的穿刺技巧、机体免疫状
8、况操作者的穿刺技巧、机体免疫状况3 3、导管尖端未达预定位置导管尖端未达预定位置 4 4、置管侧肢体过度活动、置管侧肢体过度活动静静 脉脉 炎炎化学性静脉炎：化学性静脉炎：化学药物刺激化学药物刺激血栓性静脉炎：血栓性静脉炎：血管内急性非化脓性炎血管内急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成症同时伴有血栓形成感染性静脉炎：感染性静脉炎：1 1、无菌操作不严、导管装置被污染、无菌操作不严、导管装置被污染2 2、药液被污染，细菌随输液进入血管内、药液被污染，细菌随输液进入血管内3 3、病人其他部位皮肤菌群迁移、病人其他部位皮肤菌群迁移4 4、导管被纤维蛋白鞘包裹或血栓形成、导管被纤维蛋白鞘包裹或血栓形成 临
9、床表现临床表现n机械性静脉炎：机械性静脉炎：1 1、好发于肘关节上方、好发于肘关节上方8-10cm8-10cm2 2、浅静脉炎：疼痛、肿胀，皮肤有热感，、浅静脉炎：疼痛、肿胀，皮肤有热感，触痛，置管静脉呈暗红色触痛，置管静脉呈暗红色3 3、深静脉炎：肩部及胸壁肿胀、疼痛，、深静脉炎：肩部及胸壁肿胀、疼痛，压痛压痛化学性静脉炎：疼痛，肿胀化学性静脉炎：疼痛，肿胀血栓性静脉炎：血栓性静脉炎：置管静脉呈红色索状置管静脉呈红色索状,从手从手至颈部肿胀，疼痛，皮肤呈紫色，穿刺口渗至颈部肿胀，疼痛，皮肤呈紫色，穿刺口渗液液感染性静脉炎：寒战、高感染性静脉炎：寒战、高热，白细胞增高，热，白细胞增高，置管静脉
10、呈红色置管静脉呈红色，导管尖端和静脉血细菌培，导管尖端和静脉血细菌培养，结果呈阳性养，结果呈阳性 预预 防防n机械性静脉炎：机械性静脉炎：1 1、选择材料、大小合适的导管、选择材料、大小合适的导管2 2、选择合适的静脉、选择合适的静脉 3 3、选择合适的穿刺部位、选择合适的穿刺部位 4 4、洗净手套上滑石粉、洗净手套上滑石粉 5 5、做好宣教、做好宣教 6 6、局部热敷、局部热敷 7 7、妥当固定导管、妥当固定导管 8 8、提高操作技巧、提高操作技巧 9 9、导管预泡药液、导管预泡药液n化学性静脉炎：尽可能保证导管尖端到化学性静脉炎：尽可能保证导管尖端到达上腔静脉或头臂静脉、锁骨下静脉达上腔静
11、脉或头臂静脉、锁骨下静脉n血栓性及感染性静脉炎：血栓性及感染性静脉炎：1 1、血小板计数大于、血小板计数大于30030010109 9/L/L的病人避免的病人避免行行PICCPICC置管置管2 2、严格无菌操作、严格无菌操作3 3、定时更换输液管、肝素帽、定时更换输液管、肝素帽 4 4、药液现配现用、药液现配现用5 5、建议使用抗感染导管、建议使用抗感染导管处理处理n机械性静脉炎：机械性静脉炎：1 1、热敷、中药外敷、热敷、中药外敷 2 2、喜疗妥软膏外涂、喜疗妥软膏外涂3 3、地塞米松或氢化可的松注射液持续湿敷、地塞米松或氢化可的松注射液持续湿敷4 4、微波治疗、微波治疗 5 5、拔管、拔管
12、n化学性静脉炎：化学性静脉炎：n血栓性静脉炎：血栓性静脉炎：拔管拔管n感染性静脉炎：感染性静脉炎：感染性静脉炎同时感染性静脉炎同时抗感染抗感染 血栓性静脉炎同时血栓性静脉炎同时抗感染、溶栓治疗抗感染、溶栓治疗导导 管管 阻阻 塞塞n原因原因 1 1、血栓形成、血栓形成2 2、纤维蛋白鞘形成、纤维蛋白鞘形成3 3、其他原因、其他原因血栓血栓形成形成n好发部位好发部位 贵要静脉贵要静脉腋静脉或头静腋静脉或头静脉脉腋静脉交界处腋静脉交界处n相关因素相关因素 导管选择、导管尖端的位置、导管选择、导管尖端的位置、血液高凝状态、病人的体质血液高凝状态、病人的体质n护士操作原因护士操作原因 导管型号不合，送
13、管动作粗大，导管型号不合，送管动作粗大，或导管尖端遇到静脉夹角或静脉或导管尖端遇到静脉夹角或静脉瓣，勉强送管，损伤血管内膜瓣，勉强送管，损伤血管内膜 血流缓血流缓慢、组慢、组织缺氧织缺氧凝凝 血血 酶酶血小板沉着、凝血小板沉着、凝血因子的活化血因子的活化血栓血栓导管材料导管材料 导管作为异物进入血管导管作为异物进入血管导管尖端持续刺激血管壁导管尖端持续刺激血管壁血血栓栓导管原因导管原因n病人原因病人原因 高凝状态高凝状态 血栓血栓 血小板计数高于血小板计数高于15015010109 9/L/L的病人，的病人，发生血栓的几率较高发生血栓的几率较高纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘形成形成n纤维蛋白素、血小板等
14、将导管尖端包裹纤维蛋白素、血小板等将导管尖端包裹,形成纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘n导管尖端被包裹：导管尖端被包裹：n较长导管被包裹：较长导管被包裹：n导管扭结、肿瘤压迫导管扭结、肿瘤压迫n药物沉淀：导管维护方法不当药物沉淀：导管维护方法不当n导管内血凝块：封管方法不正确、经导管内血凝块：封管方法不正确、经导管抽血、输血，导管内有回血，未导管抽血、输血，导管内有回血，未及时处理及时处理其他原因阻塞其他原因阻塞n导管内不完全性阻塞导管内不完全性阻塞 液体点滴缓慢，液体点滴缓慢，有液体沿导管反流现象有液体沿导管反流现象,回抽时回血缓慢，回抽时回血缓慢，导管造影时阻塞部分导管显影变小导管造影时阻塞部分导
15、管显影变小n导管内完全性阻塞导管内完全性阻塞 液体完全不滴，回液体完全不滴，回抽无回血，导管造影时阻塞部位显影中抽无回血，导管造影时阻塞部位显影中断断临床表现临床表现n血管内血栓形成血管内血栓形成 1 1、置管上肢肿胀、疼痛激烈、皮肤紫绀，、置管上肢肿胀、疼痛激烈、皮肤紫绀，表浅静脉扩张表浅静脉扩张2 2、彩色、彩色B B超：血管内血流受阻超：血管内血流受阻预预 防防1 1、合理使用导管合理使用导管2 2、掌握正确的冲管、封管技术、掌握正确的冲管、封管技术3 3、建议用肝素钠盐水封管、建议用肝素钠盐水封管4 4、正确维护导管、正确维护导管5 5、带有定向阀的导管能、带有定向阀的导管能防防止止血
16、液回流血液回流1 1、导管阻塞、导管阻塞 停止输液，送病人检查停止输液，送病人检查2 2、溶栓治疗、溶栓治疗 （1 1）血块阻塞时）血块阻塞时,用三通管，用空注射器用三通管，用空注射器抽吸导管腔，同时注入尿激酶溶解血块抽吸导管腔，同时注入尿激酶溶解血块（2 2）血栓形成时，立即拔除导管，按医嘱）血栓形成时，立即拔除导管，按医嘱进行溶栓治疗进行溶栓治疗处处 理理对阻塞导管的溶栓和冲洗含有溶栓剂注射器含有溶栓剂注射器三通管三通管空注射器空注射器Step1Step3Step2Step4Step5让溶栓剂在管腔让溶栓剂在管腔内停留内停留30-60分钟分钟Step7Step63 3、纤维蛋白鞘、纤维蛋白鞘形成形成（1 1）延长溶栓用药时间）延长溶栓用药时间（2 2）更换导管重新置管）更换导管重新置管（3 3）机械剥离纤维蛋白鞘）机械剥离纤维蛋白鞘4、由药物沉淀引起的阻塞，可以输入由药物沉淀引起的阻塞，可以输入pHpH与之相对的溶液来溶解沉淀物与之相对的溶液来溶解沉淀物5 5、导管扭结、肿瘤压迫引起，可在、导管扭结、肿瘤压迫引起，可在X X线线透视下调整导管位置透视下调整导管位置 溶栓治疗期间应注
