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1、 胰腺炎病人的护理(Care of the Client with Acute Pancreatitis)学习要点学习要点胰腺解剖、生理概要胰腺解剖、生理概要（一）胰腺的位置（location）1.（二）胰腺的形态结构（shape&constitution）胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大被十二指肠包绕 胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。（二）胰腺的形态结构（续）1.（二）胰腺的形态结构（续）胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰管的解剖关系示
2、意图 外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。1.急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。2.临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。（Etiological Factors）1胆道梗阻（obstruction of biliary tract）：最常见，占我国SAP病因的50%左右 胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰
3、腺实质胰腺“自身消化”少数病人无明确发病少数病人无明确发病，称特发性急性胰腺炎。，称特发性急性胰腺炎。基本病理改变：基本病理改变：胰酶的胰酶的“自体消化自体消化”（self-digestion of pancreatic enzyme）（pathophysiology）酶原激活 自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胰腺炎发病机理示意图
4、 1.1.充血水肿性：充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低2.2.出血坏死性：出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄除以上征象加重外，持续高热、黄 疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOFMSOF 自发病至自发病至2 2周左右，因大量的腹腔液渗周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔呢液体积聚、呕吐及出血，使血容量出，麻痹的肠腔呢液
5、体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。发病发病2 2周至周至2 2月左右，以全省细菌感染，月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。真菌感染和二重感染为主要表现。发病发病2-32-3月以后，主要表现为全身营养月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。1.腹痛（abdominal pain）：上腹正中或偏左，有时呈束带状 放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；不易为止痛药缓解 2恶心和呕吐（nausea and vomit
6、ing）：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解3腹胀（abdominal distention）：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）。腹胀进行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆 4腹膜炎体征：全腹压痛（tenderness）、反跳痛（rebound tenderness）、肌紧张（muscular tension），以中上腹或左上腹为甚 移动性浊音（shifting dullness）（）肠鸣音减弱（hypoactive bowel sounds）或消失 5休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和
7、死亡率仅次于肺衰 6其它：发热、黄疸Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙、血糖等 （一）实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，24h达高峰，维持5d.左右；5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持12W;3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。对血、尿淀粉酶的测定和 动态观察,需遵循此特点 淀粉酶高低并不能反映AP 的严重程度 3.3.其它检查其它检查 血电解质血电解质：Ca（反映病情严重度和预后）（反映
8、病情严重度和预后）血糖血糖 血常规血常规：WBC 血气分析血气分析：PaO2、PaCO2、pH等等 肝、肾功肝、肾功：白蛋白白蛋白、BUN 、Cr等等（二）影像学：（二）影像学：B-US、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺 抽出液：抽出液：淡黄色：炎症水肿型淡黄色：炎症水肿型 血血 性：出血坏死型性：出血坏死型 淀粉酶：淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，明显高于血清淀粉酶水平，提示提示AP严重严重(一一)非手术治疗非手术治疗适应症适应症：初期、水肿性、无继发感染者初期、水肿性、无继发感染者措措 施施：1 1禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压（NPO and gastrointesti
9、nal decompression）：一般一般2 23W.3W.目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2.2.纠正体液失衡和微循环障碍：纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 补充低右等，补充低右等，血液粘稠度、改善微循环血液粘稠度、改善微循环 3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN4抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等6抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩）8.防治感染：早期选
10、用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等（二）手术治疗（二）手术治疗适应症适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目目 的的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。除坏死组织，解除胆道梗阻。术术 式式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术胰床、胰周、
11、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T T 管引流）管引流）（三）常见并发症的处理（三）常见并发症的处理1.出血（出血（Bleeding）：）：应激性溃疡出血：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；受体拮抗剂、抗酸药物；胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。手术止血。2.2.胰瘘（胰瘘（pancreatic fistula）：）：36月不能月不能 自愈者，需手术治疗。自愈者，需手术治疗。3.3.肠瘘肠瘘（intestinal fistula）：一般
12、先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。1.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查3.心理社会支持状况 意识、生命体征、腹部症状体征等伤口及引流情况营养状况并发症情况：胰瘘、肠瘘、出血等 疼痛疼痛 体液不足体液不足 气体交换受损气体交换受损 焦虑恐惧焦虑恐惧 呼吸道清理低效或无效呼吸道清理低效或无效 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 体温过高体温过高 知识缺乏知识缺乏 舒适改变：疼痛
13、、恶心、腹胀、引流管牵拉舒适改变：疼痛、恶心、腹胀、引流管牵拉 潜在并发症：潜在并发症：ShockShock；MSOFMSOF；出血；感染；胃肠瘘；出血；感染；胃肠瘘 1.加强卫生宣教：向患者简单介绍病情及手术的必要性，术后禁食、放置引流管的目的及作用等知识，指导病人进行床上床下活动，有效咳嗽、床上大小便。2.禁食和胃肠减压:重症急性胰腺炎发作时采用的首要措施。因食物中酸性食糜进入十二指肠，促使胰腺分泌旺盛，胰管内压力增高，加重胰腺病变。通过禁食和胃肠减压，可以避免呕吐.3.疼痛护理：遵医嘱使用解痉止痛药，禁用吗啡4.4.术前准备术前准备术前要绝对禁食，并放置胃管行胃肠减压，引流胃液，减术前要
14、绝对禁食，并放置胃管行胃肠减压，引流胃液，减少对胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。少对胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。观察病人生命体征的变化，备皮，抗生素及麻醉药皮试，观察病人生命体征的变化，备皮，抗生素及麻醉药皮试，交叉配血型，手术当天清洁灌肠等。交叉配血型，手术当天清洁灌肠等。向病人简单介绍手术经过手术所需时间，手术的可靠性和向病人简单介绍手术经过手术所需时间，手术的可靠性和安全措施，交待病人及家属手术前后要注意的事项，手术中安全措施，交待病人及家属手术前后要注意的事项，手术中可能遇到的困难及手术后可能出现的并发症等，让病人及家可能遇到的困难及手术后可能出现的并发症等，让病人及家属做好充
15、分的心理准备。属做好充分的心理准备。1.1.一般护理一般护理 A.患者术后回病房立即置于重症监护室，严密观察病情变化，监测生命体患者术后回病房立即置于重症监护室，严密观察病情变化，监测生命体征及出入水量。征及出入水量。B.绝对卧床休息，保证充足睡眠，以使胰腺负担减轻和脏器血流增加，促绝对卧床休息，保证充足睡眠，以使胰腺负担减轻和脏器血流增加，促进组织修复。进组织修复。C.加强基础护理加强基础护理:体位体位:术后麻醉清醒、血压平稳后，采取半坐卧位，有利于腹腔引流，使感染术后麻醉清醒、血压平稳后，采取半坐卧位，有利于腹腔引流，使感染局限。局限。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:鼓励病人咳嗽，定时协助病
16、人坐起，嘱其深吸气，必要时经鼓励病人咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气，必要时经超声雾化药液吸入超声雾化药液吸入2次次/d。做好晨晚间护理做好晨晚间护理:保持床单及病人皮肤干净，做好口腔护理，防止并发症。保持床单及病人皮肤干净，做好口腔护理，防止并发症。B.B.引流管的护理引流管的护理 重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而且管道停重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而且管道停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及治疗效果。除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔治疗效果。除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔冲洗管、胃肠造瘘管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、胆道冲洗管、胃肠造瘘管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、胆道引流管等。一般患者带管引流管等。一般患者带管815根，所以重症胰腺炎患者根，所以重症胰腺炎患者的管道护理既是工作的重点，也是难点所在。的管道护理既是工作的重点，也是难点所在。了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标记，防止发生标示了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标记，防止发生标示 错误。错误。
