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1、糖尿病具有毁灭性和致死性 糖糖 尿尿 病病 是是 全全 球球 第第 四四 位位 致致 死死 性性 疾疾 病病;中中 国国 第第 3 位位 致致 死死 因因 素素 成年失明的主要因素成年失明的主要因素 截肢截肢15-40 x15-40 x 心血管疾病心血管疾病 和卒中和卒中2-4x2-4x 晚期肾脏疾病的晚期肾脏疾病的 主要因素主要因素DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%。中国中国2002年年17省会城市调查省会城市调查（百元（百元/年）年）（百元（百元/年）年）19%81%糖尿病并发糖尿病并发症症临床研究临床研究(风险下降风险下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DM
2、TIDMT2DMT2DM视网膜病变视网膜病变63%63 vs 33%69%17-21%糖尿病肾病糖尿病肾病54%26 vs 7%70%24-33%神经病变神经病变60%32 vs 14%大血管病变大血管病变41%16%HbA1c变化变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%1.糖代谢相关指标糖代谢相关指标1)血糖血糖2)糖化血红蛋白糖化血红蛋白3)糖化血浆白蛋白糖化血浆白蛋白2.并发症相关指标并发症相关指标1)急性并发症急性并发症2)慢性并发症慢性并发症3.合并症相关指标合并症相关指标 1）六高）六高 2）肝胆）肝胆 3）感染）感染瞄准瞄准点点拉直拉直线线摆平摆平面面Shaw JE,et a
3、l.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 5.6糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损IFG糖耐量低减糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常11.1饮食饮食运动运动药物药物监测监测教育教育 器官移植/细胞治疗 基因治疗
4、胰岛再生治疗%血糖控制不满意血糖控制不满意新诊断新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖控制不满意血糖控制不满意两种口服降糖药合用：两种口服降糖药合用：二甲双胍二甲双胍+格列酮类或格列酮类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂或或磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或双胍类或格列酮类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂两种口服降糖药合用：两种口服降糖药合用：磺磺脲类或格列奈类脲类或格列奈类+格列酮类或格列酮类或磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或双胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂超重超重/肥胖肥胖 体重正常体重正常饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗23个月个月二甲双胍或格列酮类或二甲双胍或格列
5、酮类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类或双胍类或或双胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意胰岛素补充治疗：一种胰岛素补充治疗：一种/两种口服降糖药两种口服降糖药+胰岛素（中效或长效制剂每日胰岛素（中效或长效制剂每日12次）次）胰岛素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射胰岛素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射血糖控制不满意血糖控制不满意q 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类药物磺脲类药物:格列吡嗪格列吡嗪 非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈瑞格列奈q 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类药物双胍类药物:二甲双呱二甲双呱 胰岛素增敏
6、剂胰岛素增敏剂:罗格列酮罗格列酮q 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖阿卡波糖q 第一代第一代 甲磺丁脲甲磺丁脲 (tolbutamide)(tolbutamide)氯磺丙脲氯磺丙脲 (chlorpropamide)(chlorpropamide)q 第二代第二代 格列苯脲格列苯脲 (glibenclamide)(glibenclamide)格列奇特格列奇特 (gliclazide)(gliclazide)格列吡嗪格列吡嗪 (glipizide)(glipizide)格列喹酮格列喹酮 (gliquidone)(gliquidone)q 第三代第三代 格列美脲格列美脲 (glimepir
7、ide(glimepiride)刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素可与可与B B细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合关受体特异性结合关闭闭K+K+通道，使膜电位改变开启通道，使膜电位改变开启Ca+Ca+通道，通道，细胞内细胞内Ca+Ca+升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌 外周作用外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗 磺脲类主要副作用为低血糖磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，可导致永久性神经损害且持续时间长，可导致
8、永久性神经损害 可能的心血管不良反应可能的心血管不良反应-有争论有争论 UGDPUGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应反应 餐前半小时 作用机制：关闭KATP通道 与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短 恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理性 控制餐后高血糖的效果更好食物吸收后低血糖发生率较低 控制餐后血游离脂酸水平的作用较强 细胞选择性较强 瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者 就餐时服用q种类种类苯乙双胍苯乙双胍二甲双胍二甲双胍q作用机理作用机理尚未完全阐明
9、，包括尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化 以抑制肝糖输出为主的胰岛素增敏剂以抑制肝糖输出为主的胰岛素增敏剂 作用机制：抑制细胞表面浆细胞抗原作用机制：抑制细胞表面浆细胞抗原-1(PC-1)表达表达 降低空腹及餐后作用皆效果显著降低空腹及餐后作用皆效果显著 对血脂谱具有利影响对血脂谱具有利影响 不增加体重，有轻度降体重作用不增加体重，有轻度降体重作用 不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌 单用甚少引起低血糖单用甚少引起低血糖 降低降低PAI-1 适用于适用于IGT，T2D早
10、期，及较后作联合治疗早期，及较后作联合治疗 肥胖患者效果显著肥胖患者效果显著双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994 降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量效应关系，效应关系，最小有效最小有效剂量剂量 0.5g 0.5g，
11、最佳剂量，最佳剂量 2.0g 2.0g，最大剂量，最大剂量 2.5g2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛，可用于应用范围广泛，可用于IGTIGT干预，肥胖、胰岛素干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选明显高者为首选 不增加血胰岛素水平和体重，可保护不增加血胰岛素水平和体重，可保护 细胞细胞 具有调脂、抗凝作用具有调脂、抗凝作用 常见有消化道反应常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意注意 服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯
12、乙双胍的患者相对多见 餐前或餐后服用 一般情况下主张餐前服用，只有在胃肠功能严重情况下餐后服用。通过激活核转录因子通过激活核转录因子PPAR调控多种与糖、脂代谢等有调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录关基因转录(增强或抑制增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性，而明显提高胰岛素敏感性(主主要肌、脂组织，次要肝脏要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽、胰岛素原肽、胰岛素原 降血糖作用可维持降血糖作用可维持 23 年，不减弱年，不减弱 HOMA 细胞功能细胞功能 23 年内不下降，反有上升年内不下降，反有上升 明显降血游离脂酸作用明显降血游离脂
13、酸作用 对血脂谱可起有利影响对血脂谱可起有利影响 多项指标提示有潜在器官保护作用多项指标提示有潜在器官保护作用 多项结局性随机对照试验已启动多项结局性随机对照试验已启动 适用于适用于IGT，T2D早期，及较后期作联合治疗早期，及较后期作联合治疗TZDTZD的常用剂量的常用剂量 药物药物常用剂量常用剂量罗格列酮罗格列酮4-8 mg(1-24-8 mg(1-2次次/天天)吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/天）天）Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用处方时应与磺脲
14、类药物或胰岛素合用 头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。可加重水肿可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少 时间不限双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖-伏伏格格列列波波糖糖-抑制抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收糖苷酶，延缓单糖吸收 减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症 减少餐后胰岛素分泌：节省胰岛素减少餐后胰岛素分泌：节省胰岛素减轻减轻细胞负担细胞负担 单独应用或联合用药可保持降糖作用达单独应用或联合用药可保持降糖
15、作用达5 5年年 单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖 不增加体重，反可降低体重不增加体重，反可降低体重q药代动力学药代动力学达峰时间：达峰时间：1 11.51.5小时小时半衰期：半衰期：2.7-9.62.7-9.6小时小时q片剂量：片剂量：阿卡波糖阿卡波糖-50mg-50mg；伏格列波糖；伏格列波糖-0.2mg-0.2mg 主要副作用为消化道反应，结肠部主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻致腹胀、腹痛、腹泻 进第一口饭时服下 联合治疗理论基础联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差单一药物治疗疗
16、效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护保护 细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡延缓、减少并发症的发生和死亡按不同血糖控制要求选药的参考按不同血糖控制要求选药的参考 同时改善空腹及餐后高血糖同时改善空腹及餐后高血糖磺脲类、二甲双胍、格列酮，每日磺脲类、二甲双胍、格列酮，每日 2 次预混胰次预混胰岛素岛素 主要改善餐后高血糖主要改善餐后高血糖-糖苷酶抑制剂，格列奈类糖苷酶抑制剂，格列奈类快速胰岛素：快速胰岛素：Lispro，Aspart 主要改善空腹血糖主要改善空腹血糖睡前睡前NPHGlargine，Detemir 单一药物不能满意控制血糖单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 考虑费用考虑费用效果因素效果因素2 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则
