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1、一例消化道穿孔病人的护理查房一、简要病史2317床，陈娟，女，22岁，江苏太仓人，汉族，已婚，初中文化。因“突发右侧腹痛2小时伴进行性加剧”于2010-06-14 03：10急诊入院。入院时神志清楚，精神可，急性痛苦貌。查体：右下腹明显压痛、反跳痛、轻度肌卫，未及明显肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进，腹部立位片显示右膈下游离气体，血常规示：白细胞14.0109/L，NEU79.2%，怀疑消化道穿孔收住我科。二、术前准备入住我科后，查体：T36.5，P74次/分，R20次/分，Bp99/65mmHg。既往体健，无过敏史及手术史，立即遵医嘱给与禁食、胃肠减压等护理，并抽血送检免疫常规和肝肾功能电
2、解质，检查结果均正常。其Hb92g/L，凝血酶原时间11.2秒，故遵医嘱常规备皮，给予术前常规用药，即阿托品和鲁米那肌肉注射。于2010-06-14 03：40开始手术，05：10手术顺利完成，安全返回病房。三、手术后护理患者于2010-06-14 05：10手术完成后安返病房，遵医嘱给予一级护理、禁食、胃肠减压、去枕平卧和吸氧6小时等护理，术后留有腹腔引流管一根，妥善固定，并告知家属各管道的作用及注意事项，表示理解。由于特殊情况，下达病重通知单，各种记录均转记于危重症护理记录单。同时给予保胃、消炎、止血、补钾、营养、补液等支持治疗。至夜班交班，胃肠减压及腹腔引流量均为0mL。四、护理治疗经过
3、2010-06-14 08：00，患者主诉切口疼痛，但能耐受，无恶心、呕吐，无发热，无胸闷气促感，无咳嗽咳痰，未排气排便。检查伤口敷料，显示包扎完好，清洁干燥。观察胃肠减压引流出黄色胃液10mL，腹腔引流出淡血性液体5mL。王益主任认为患者病情稳定，故停病重，继续给予抗炎、抑酸、止血、补液等支持治疗。四、护理治疗经过2010-06-15 08：00，患者无不适主诉，切口疼痛较前好转，伤口敷料清洁干燥，术后24小时引流量分别：胃肠减压100mL，腹腔引流淡血性液体30mL。考虑其长时间禁食，营养丢失较多，故增加补液量，长期给予平衡液500mL、氯化钾10mL及羟乙基淀粉500mL静脉滴入，临时给
4、予5%葡萄糖500mL和氯化钾10mL静脉滴入。四、治疗护理经过2010-06-16 08：00，四、护理治疗经过2010-06-17 08：00，四、护理治疗经过2010-06-18 08：00，五、手术前存在的护理问题1.护理问题：2010-06-14疼痛：腹痛 相关因素：与消化道穿孔、消化液漏出刺激腹膜有关 诊断依据：患者急性痛苦貌 护理目标：一天内患者能说出疼痛的原因及减轻疼痛的措施 护理措施：评价：2010-06-14患者主诉疼痛减轻，疼痛控制在二级 下一个护理措施1）评估患者腹痛的部位、性质、持续时间、间隔时间及疼痛的等级；2）遵医嘱立即给予禁食，并持续胃肠减压，以减少消化液的漏出
5、，从而减轻腹膜刺激；3）指导病人取半卧位或屈膝侧卧位，减轻腹壁张力，从而间接减轻疼痛；4）心理安慰五、手术前存在的护理问题2.护理问题：2010-06-14焦虑 相关因素：与知识缺乏、对手术安全及预后的担忧有关 诊断依据：反复多次询问疾病相关知识 护理目标：3天内情绪稳定，并能说出疾病相关知识及治疗配合要点 护理措施：评价：2010-06-17患者情绪稳定，能说出疾病相关只是及治疗配合要点下一个护理措施1）热情接待患者，为患者提供安全舒适的就医环境；2）评估患者焦虑的原因及程度，给予不同程度的心理疏导；3）鼓励患者表达心中的焦虑，耐心倾听，并及时讲解相关疾病知识，解除患者疑虑；4）做好术前宣教
6、，增强手术信心；5）积极沟通，启用家属支持系统，并遵医嘱使用镇静药；六、手术后存在的护理问题1.护理问题：2010-06-14潜在出血的可能 相关因素：患者在全麻下行穿孔修补术 诊断依据：同上 护理目标：患者住院期间生命体征平稳，未发生潜在出血 护理措施：评价：2010-06-18 患者自手术后生命体征平稳，为发生潜在出血 下一个护理措施1）术后遵医嘱及时准确检测患者的各项生命体征并记录；2）观察患者各引流管引流液的颜色、性状及量，一旦发现鲜红色血液流出超过100200mL/h应立即报告医生及时处理；3）遵医嘱给予止血药，并采取合适体位；4）必要时给予吸氧，一般3L/min；5）保持患者情绪稳
7、定，遵医嘱给予禁食、胃肠减压；六、手术后护理问题2.护理问题：2010-06-14疼痛：切口痛 相关因素：与手术创伤有关 诊断依据：患者主诉切口疼痛 护理目标：3天内疼痛减轻或消失，并能说出减轻疼痛的有关措施 护理措施：评价：2010-06-17患者疼痛消失，并掌握减轻疼痛的方法 下一个护理措施1）检查患者切口敷料，保持每天清洁干燥，渗血、潮湿等及时更换；2）评估患者切口疼痛的程度，并指导正确卧位如低半卧位，减轻切口张力；3）正确使用腹带，遵医嘱使用抗生素，必要时使用止痛剂；4）指导患者运用注意力转移法减轻痛觉注意，间接减轻疼痛，并做好心理护理六、手术后护理问题3.护理问题：2010-06-1
8、4体液不足的危险 相关因素：长期禁食、胃肠减压 诊断依据：同上 护理目标：患者在住院期间生命体征平稳，尿量正常 护理措施：评价：2010-06-18患者自手术后生命体征平稳，尿量正常 下一个护理措施1）建立静脉通道，遵医嘱给予液体和电解质的补充；2）观察生命体征的变化，注意有无低血容量的表现；3）遵医嘱给予止血药，若出血量较多，及时通知医生；4）观察并记录尿量，定期检测电解质及血红蛋白，注意患者的主诉；六、手术后护理问题4.护理问题：2010-06-14知识缺乏 相关因素：缺乏疾病相关知识及管道护理知识 诊断依据：患者既往体健，首次住院手术 护理目标：3天内患者及家属掌握疾病相关知识及管道护理知识 护理措施：评价：2010-06-17患者及家属掌握疾病相关知识 及管道护理知识 下一个护理措施1）评估患者及家属的文化程度以及对疾病知识的渴求欲望；2）及时给予患者及家属相关知识的教育，对于疑难问题处要耐心详细解释，并能够做到示范，如记录引流量、翻身拍背等；3）讲解各引流管道的作用及注意事项，尽量使用通俗易懂的语言，使易于接受；4）发放相关资料，可供自学。
