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1、L/O/G/O 疾病查房 下咽癌的护理概述概述下咽癌：是来源于喉下咽癌：是来源于喉粘膜粘膜上皮组织的上皮组织的恶性肿瘤恶性肿瘤，是喉部最常，是喉部最常见见 的恶性肿瘤的恶性肿瘤.其发病率呈逐年上升趋势其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的5.7%7.6%。多见于多见于50岁以上岁以上的的男性男性患者。患者。男：女男：女 一般为一般为10：1左右。左右。病理上以鳞癌多见。病理上以鳞癌多见。梨状窝癌最常见，约占梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽；咽后壁区肿瘤占后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占；环后区肿瘤少见，约占5%，尤，尤以女性多见以女性多见下咽分三部份：梨状窝
2、、咽后壁和环后区下咽分三部份：梨状窝、咽后壁和环后区 下咽（喉咽）是口咽的延续下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，部分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。相当于第三到第六颈椎水平。双侧梨状窝、咽后壁及环后双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个解剖区，区形成了下咽的三个解剖区，各区之间相互重叠各区之间相互重叠。下咽的解剖下咽的解剖舌根会厌梨状窝咽会厌皱襞 杓会厌皱襞杓状软骨喉镜下解剖喉镜下解剖梨状窝新生物 杓状软骨梨状窝声带室带 杓会厌 皱襞咽后壁吸烟吸烟癌前病变癌前病变
3、职业暴露职业暴露病毒感染病毒感染下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:空气污染空气污染饮酒饮酒病因病因病因病因 抽烟和饮酒是重要的抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也发病原因，咀槟榔也是重要因素之一是重要因素之一 80%以上的梨状窝癌和以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关酒有关 下咽癌上部份发病与下咽癌上部份发病与抽烟和饮酒有关，而抽烟和饮酒有关，而下部份与营养不良，下部份与营养不良，如缺乏维生素如缺乏维生素C C和铁和铁有关。有关。病理类型 95%以上为鳞癌，其他包括腺鳞癌，腺以上为鳞癌，其他包括腺鳞癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等癌，淋巴瘤和肉瘤等
4、 多数肿瘤无明显角化或上皮发育不成熟，多数肿瘤无明显角化或上皮发育不成熟，40%的下咽癌为分化好的肿瘤的下咽癌为分化好的肿瘤临床特征 易粘膜下扩散和局部广泛浸润易粘膜下扩散和局部广泛浸润 病变跳跃式和多灶性生长病变跳跃式和多灶性生长 病理证实病理证实40%40%临床估计肿瘤范围偏小。一半以上梨状窝癌初诊临床估计肿瘤范围偏小。一半以上梨状窝癌初诊时为时为T T3 3 和和T T4 4 期。期。80%80%以上为以上为、期期 易颈淋巴结转移易颈淋巴结转移,初诊时颈阳性为初诊时颈阳性为65-80%65-80%，双侧为，双侧为10-15%10-15%，N N0 0中隐性转移为中隐性转移为30-40%3
5、0-40%最常见二腹肌下最常见二腹肌下LMLM，其次为中颈，其次为中颈LMLM。咽后淋巴结转移多见。咽后淋巴结转移多见 远处转移可达远处转移可达24%24%约约15-20%15-20%伴第二原发灶。常见在上呼吸消化道（肺、口咽）伴第二原发灶。常见在上呼吸消化道（肺、口咽）临床表现临床表现（一）、咽部异物感（一）、咽部异物感 咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物残留感。状，病人常在进食后有食物残留感。（二）、吞咽痛、咽下困难（二）、吞咽痛、咽下困难 1肿瘤引起下咽部分梗阻。肿瘤引起下咽部分梗阻。2咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的咽缩
6、肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。痉挛。3颈段食管受侵。颈段食管受侵。（三）、声嘶（三）、声嘶 肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。程度的呼吸困难。（四）、同侧耳痛四）、同侧耳痛 因喉上神经的内侧支因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支喉和下咽的感觉支)与与迷走神经的耳支汇迷走神经的耳支汇 合而共同通过迷走神经传入合而共同通过迷走神经传入中枢的缘故。中枢的缘故。（五）、呛咳或咳嗽（五）、呛咳或咳嗽 食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻食物或液体在咽下的过程中，由
7、于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。（六）、颈部肿块（六）、颈部肿块 约约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。诊断诊断（一）、一般情况（一）、一般情况：包括详细的病史询问、临床症状及认真查体包括详细的病史询问、临床症状及认真查体（二）、下咽和喉的镜检：（二）、下咽和喉的镜检：包括间接喉镜、
8、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检（三）、辅助检查：（三）、辅助检查：颈侧位片颈侧位片 下咽、喉正位体层片下咽、喉正位体层片 消化道造影消化道造影 胸部正侧位片胸部正侧位片 腹部超声检查腹部超声检查 颈部、纵隔颈部、纵隔CT或或MR检查检查 血常规及生化检查血常规及生化检查 病理检查病理检查扩散转移扩散转移1.直接扩散直接扩散上下、前后、左右方向上下、前后、左右方向 2.淋巴转移淋巴转移 颈部淋巴结颈部淋巴结 3.血行转移血行转移 远处器官（肺、肝、骨、肾等）远处器官（肺、肝、骨、肾等）分分 期期 原发灶（原发灶（T）TX 不能确定原发肿瘤大小不能确
9、定原发肿瘤大小 T0 无原发肿瘤无原发肿瘤 Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径2厘米厘米 T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径2厘米但厘米但4厘米，无半吼固定厘米，无半吼固定 T3 肿瘤最大径肿瘤最大径4厘米，有半吼固定厘米，有半吼固定 T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）
10、组织）区域淋巴结（区域淋巴结（N）NX 不能确定有无区域淋巴结转移不能确定有无区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，最大径同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米厘米 N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米，厘米，6厘米厘米 N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径同侧多个淋巴结转移，最大径6厘米厘米 N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径对侧或双侧淋巴结转移，最大径6厘米厘米 N3 转移淋巴结最大径转移淋巴结最大径6厘米厘米 远处转移（远处转移（M）MX 不能确定有无远处转移不能确定有无远处转移 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处
11、转移有远处转移 本患者本患者:T2(咽侧壁、咽后壁咽侧壁、咽后壁)N1(同侧淋巴同侧淋巴结，结，3cm)M0治疗方法治疗方法生物生物治疗治疗放射放射治疗治疗辅助辅助化疗化疗手术手术治疗治疗手术治疗手术治疗 目前，手术治疗是下咽癌治疗的主要手段目前，手术治疗是下咽癌治疗的主要手段，其遵循原则是彻底切除肿瘤的前提下，其遵循原则是彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留和重建喉功能。尽可能保留和重建喉功能。其其手术的方式手术的方式包括：包括：1.喉部分切除术喉部分切除术 2.喉全切除术喉全切除术 3.喉全切除术后喉功能重建喉全切除术后喉功能重建如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结
12、转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式治疗原则 梨状窝癌梨状窝癌 T1T1和和T2T2期，表浅或外生型病变，单纯放疗或手术期，表浅或外生型病变，单纯放疗或手术 T3 T3 和和T4T4期，综合治疗，疗前或疗后放疗的效果一期，综合治疗，疗前或疗后放疗的效果一样样 咽后壁癌咽后壁癌 T1T1和和T2T2期，单纯放疗期，单纯放疗 T3T3和和T4T4期，放疗加手术综合治疗期，放疗加手术综合治疗 环后癌环后癌 先放疗，根据肿瘤变化情况，决定加手术或单纯放疗先放疗，根据肿瘤变化情况，决定加手术或单纯放疗 低分化癌可单纯放疗，或手术补救。颈淋巴结转移需要颈清扫低分
13、化癌可单纯放疗，或手术补救。颈淋巴结转移需要颈清扫常规放射治疗常规放射治疗常规放疗经典照射野示意图常规放疗经典照射野示意图1、经舌骨咽部分切除术、经舌骨咽部分切除术 咽后壁上方表浅肿瘤可咽后壁上方表浅肿瘤可经口切除。咽后壁下方肿瘤经口切除。咽后壁下方肿瘤需经舌骨进路。需经舌骨进路。（1）采用甲舌膜横切口，切）采用甲舌膜横切口，切开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，广泛暴露咽后壁。广泛暴露咽后壁。（2）切除咽后壁肿瘤，粘）切除咽后壁肿瘤，粘膜缺损可自行愈合，也可膜缺损可自行愈合，也可用裂层皮片覆盖。用裂层皮片覆盖。（3）咽后壁大的缺损，需）咽后壁大的缺损，需进行手术重建。对较瘦的
14、进行手术重建。对较瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；患者用胸大肌肌皮瓣重建；对较胖的或女性患者用前对较胖的或女性患者用前臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。2 2、喉及咽部分切除术、喉及咽部分切除术 梨状窝或咽壁原发肿梨状窝或咽壁原发肿瘤：梨状窝尖部、舌根未瘤：梨状窝尖部、舌根未受累，声门上区可受累但受累，声门上区可受累但未出现跨声门病变，同侧未出现跨声门病变，同侧半喉活动良好。半喉活动良好。（1）采用甲舌膜横切口，暴）采用甲舌膜横切口，暴露舌骨和甲状软骨上半。露舌骨和甲状软骨上半。（2）切除部位：声门上患侧）切除部位：声门上患侧半喉、患侧半会厌、患侧半喉、患侧半会厌、患侧杓会厌皱襞及患
15、侧室带。杓会厌皱襞及患侧室带。3 3、咽、喉切除术及胸大肌肌、咽、喉切除术及胸大肌肌皮瓣修复术皮瓣修复术 侵及喉或舌根的晚期侵及喉或舌根的晚期下咽癌需行全喉和咽部分的下咽癌需行全喉和咽部分的大范围切除。大范围切除。（1 1）切除部位：喉、相邻的）切除部位：喉、相邻的咽部及清扫的颈部淋巴结。咽部及清扫的颈部淋巴结。（2 2）掀起胸大肌肌皮瓣，向）掀起胸大肌肌皮瓣，向上翻转上翻转180180使皮肤面向内，使皮肤面向内，将肌皮瓣转移至颈部，进行将肌皮瓣转移至颈部，进行咽部修复。咽部修复。4 4、咽、喉全切除术及游离空肠重建术、咽、喉全切除术及游离空肠重建术 环形咽部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期环
16、形咽部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期重建。重建。5 5、咽、喉、食管切除术、咽、喉、食管切除术及胃上提重建术及胃上提重建术 当下咽癌特别是环当下咽癌特别是环后区癌环形侵及下咽并后区癌环形侵及下咽并向下扩展侵及颈段食管向下扩展侵及颈段食管时，需行下咽、喉全切时，需行下咽、喉全切除术，甚至行食管全切除术，甚至行食管全切除术，可用胃上提重建除术，可用胃上提重建咽和颈段食管的环形缺咽和颈段食管的环形缺损。损。（四）全喉切除术后喉功能重建：气管（环）咽吻合术 治疗预后 下咽癌总的治愈率为下咽癌总的治愈率为55%55%，其中局部控制为，其中局部控制为80%80%，区域控制为，区域控制为43%43%，远处转移为，远处转移为20%20%差的结果总的治愈率为差的结果总的治愈率为34%34%，其中局部控制为，其中局部控制为69%69%，区域控制为，区域控制为30%30%，远处转移为，远处转移为12%12%影响预后的因素病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝、咽壁、环后区。梨状窝上部病变较尖部预后好、咽壁、环后区。梨状窝上部病变较尖部预后好。咽侧壁较咽后壁好。
