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1、 制定专科指引的背景与依据 专科指引的解读 应用专科指引的个案分享 专科指引的效果评价 定义：指引其实就是指导方针、指南、指导原则。专科护理指引是专科专业领域内的工作指南。主要功能：为专业领域提供工具，发展和持续提高护理服务质量及工作效率。重视基础生活护理 +专科专业护理技术 =优质护理服务 1.病人体位摆放不合理:导致压疮、外周血循环障碍、神经受压、关节挛缩、舒适度改变等。2.腓神经受压既损伤关注不足：导致未能及时处理骨科急危重症，造成病人永久性垂足。3.专科护理不够专业：髋关节置换术后预防假体脱位、截肢后病人残端护理关注不足等导致假体脱位、残端塑形不合格等影响病人术后恢复。4.指导病人正确
2、选择和使用骨科辅助器具不足:导致患者再次受伤风险增加，给病人增加了不必要的身心痛苦和经济负担。5.骨牵引及外固定架病人护理不规范。针道感染 关节僵硬 延迟愈合 钢针松动 神经、肌腱、韧带损伤等 6.预防足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩、关节挛缩畸形关注不足。7.颈椎损伤及颈椎手术后呼吸道护理存在安全隐患。8.深静脉栓塞预防及护理知识欠缺 目标一：预防足下垂 目标二：正确摆放病人四肢体功能位 目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生 目标四：预防髋关节置换术术后假体脱位 目标五：保持有效的下肢骨牵引 目标六：正确识别断肢再植/皮瓣移植组织循环不良 目标七：及时发现下肢手术后腓总神经受压/损伤 目标八：防止颈
3、椎损伤/手术后病人呼吸道阻塞 目标九：执行正确的轴线翻身方法 目标十：正确使用助行器 外周血循环护理单 断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单 深静脉血栓观察护理单 外固定护理单 骨筋膜室综合症风险护理单 肘杖护理单 髋关节置换术后预防假体脱位护理单 颈椎损伤/术后患者呼吸功能观察护理单 患者足下垂、故关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例数 深静脉血栓塞发生的例数 无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率 下肢手术后腓总神经受压/损伤发生率 髋关节置换术后假体脱位发生率 颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率 结合广东省临床护理文书规范、广东省骨科专科护理十大安全质量目标、广东省医院护理质量评价指
4、南，制定我骨科专科护理相关指引，达到前瞻为本、质控前移、预防为主，保障病人安全，提高护理质量的目的。1.明确制定专科护理指引的必要性、目的和适用范围。如：骨筋膜室综合症观察护理指引 2.成立专科护理工作小组：护理管理者、专科护士、医生等。3.文献检索。4.周期性的回顾和更新，及时整合新知识。概述 护理目标 护理措施（主体）护理评价 相关知识 参考文献 1.骨科专科基础指引 正确使用骨科辅助器具护理指引 预防足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩、肌肉萎缩护理指引 正确摆放骨科病人肢体体位护理指引 轴线翻身护理指引 2.骨科专科评估指引 骨筋膜室综合征风险评估护理指引 颈椎损伤、颈椎术后呼吸功能评估护理指引
5、 腓神经损伤或受压评估指引 深静脉血栓风险评估指引 髋关节置换术后预防假体脱位护理指引 3.骨科专科护理指引 下肢牵引病人护理指引 脊髓损伤病人便秘护理指引 脊髓损伤病人大便失禁的护理指引 下肢截肢术后病人护理指引 下肢深静脉栓塞护理指引 骨筋膜室切开减压术后护理指引 据Liow等报告，1996至2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10%63%，据报道约80%为“沉默”的、发病前期常无症状，70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的，故静脉血栓疾病常被称为是人类的“无声杀手”。据邱贵兴等报道，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%、预防组为11.8%，说明DVT是可以预防的Table 1
6、Risk level by paitienSpeciality Incidence of DVTGeneral surgery 25Orthopoedic surgery 45-51Urology 9-32Gynaecological 14-22Neurosurgery 22-56Multiple trauma 50General medical 17 深静脉栓塞的危害：增加了治疗和护理工作量 延长了病人的住院时间 加重了病人的经济负担 威胁到病人的生命安全 遗留静脉机能不全，影响生活质量目标：深静脉栓塞发生率下降措施：1.正确评估神静脉栓塞风险，发现和控制高位人群 2.指导病人戒烟，保证合理
7、饮水量 3.采取合适体位，避免下肢穿刺注射 4.指导主动运动如踝泵运动、足部旋转运动及 股四头肌舒缩运动城被动踝泵运动既按摩 5.每2-4小时评估1次外周血循环 6.机械预防：循环泵、弹力袜、肢体肌肉电刺激 7.药物预防：低分子肝素钠等抗凝药物 8.鼓励和协助早期离床活动，保持大便畅通 1.采用国际通用AUTAR DVT风险评分表对骨折卧床和手术后卧床病人进行评估曾患过DVT或CVA （7分）静脉曲张 （6分）恶性肿瘤 （5分）活动受限、卧床 （1-4分）创伤部位 （2-4分）骨科手术部位 （3-4分）体重BIM指数 （1-4分）年龄、慢性心脏疾病、吸烟等（各1-4分）手术大小 （1-2分）2
8、.评估分数 分数6 无危险 分数7-10 低危（10%）分数11-14 中危（11-14%）分数大于15 高危（大于14%）3.护理中/高位风险病人必须遵循预防深静脉栓塞护理指引工作。香烟含焦油、尼古丁，焦油可以刺激交感神经，引起血管栓塞、血管内膜损害，刺激植物神经，使血管痉挛。饮水不足，会导致血液黏稠度增高，血液流动变慢，使新陈代谢发生障碍，水分充足可以稀释血液，防止血栓的形成。饮水原则为量出为入，维持体液平衡。术后患者抬高患肢时，不建议在腘窝或小腿下单独垫枕，保持膝关节屈曲5-15度，避免腘静脉受压。有资料显示，临床采用下肢静脉穿刺时，静脉血栓性栓塞、肺栓塞等并发症的发生率较高，并有日益增
9、高的趋势，故成人尤以长期卧床病人、心血管疾病病人、老年人等，原则上不采用或避免使用下肢静脉。主要是膝关节伸曲运动及足踝主、被动运动，股四头肌运动等以增加腓肠肌泵的作用。足踝的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，可预防人工关节置换术后下肢DVT，其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最为理想。且最少频率为每天四次，每次5-10分钟。踝泵运动 股四头肌舒缩运动 强调的是跟腱修补术后病人禁止足踝的屈伸运动，腓总神经损伤病人慎做膝关节伸屈。评估病人双下肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动、肢体肿胀、毛细血管充盈情况能及时发现异常情况及时调整，避免静脉长期淤血状态。根据个体选用机械预防
10、：循环泵、弹力袜、肢体肌肉电刺激 循环泵其预防DVT有二种机制：（1）通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空。（2）其能增加纤溶系统的活性。其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子-1，使组织型纤维蛋白溶酶原活化 抗栓塞弹力袜能产生由脚踝开始向上渐次递减的压力梯度效果，压迫减少浅静脉回流。收缩小腿肌肉从而加大深静脉回流速度，防止血液向下逆流。肢体肌肉电刺激对足底或腓肠肌的中等强度的电刺激也可加速股静脉和腘静脉的血流速度，改变静脉静止状态，从而防止DVT.主要是对抗血液高凝状态 临床上常用低分子肝素钠如：克赛、速避林等抗凝药物，一般使用7-10天，用药期间注意观察病人凝血指标及有无
11、牙龈出血、血尿等出血倾向。早期离床活动无异是改变血液滞留状态最好方法。保持病人大便畅通，以免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。临床上最困难的是护士如何把指引转化为护理病人的措施陈某：56岁，膝骨关节炎入院，准备3月12日硬外麻下行右全膝人工关节置换术。术后膝关节加压包扎，予冰敷，术后第一天患肢出现肿胀、疼痛。DVT高危因素1.吸烟2.卧床3.下肢手术4.既往有深静脉栓塞病史5.肥胖腓总神经受压高危因素1.手术中上止血带2.膝关节加压包扎3.术后膝关节冰敷4.患肢体位摆放不合适关节僵硬高危因素1.膝关节特殊结构2.关节置换后肢体摆放3.疼痛 手术前 1.责任护士进行深静脉栓塞风险评估
12、评估发现：病人DVT风险评分为17分。高危因素包括既往曾有深静脉栓塞病史、准备做下肢手术、肥胖、术后患肢需制动冰敷、吸烟。2.责任护士根据评估制定个体预防深静脉栓塞措施：指导病人戒烟、鼓励每天进行1500ml2000ml。指导病人正确进行踝泵运动的方法，发放预防深静脉栓塞的健康教育小册子。组长查房：指导术前测量双下肢肢围并记录。手术日（返回病房后）专科护理评估：外周血循环评估皮肤温暖、足背动脉搏动可触及、皮肤颜色淤红、毛细血管充盈1秒、感觉存在、足趾可活动。责任护士进行患肢外周血循环观察，按腓总神经受压观察指引判断发现患肢足踝活动比健侧差，马上请专科护士会诊，抬高患肢，监测生命体征，做好管道护
13、理，按专科护士指导落实预防深静脉栓塞措施，鼓励病人进行主动运动及被动按摩，按医嘱给膝关节冰敷等，按需要协助病人生活护理。专科护士查房评估发现：病人健肢足趾及踝关节背伸正常，患肢不能背伸，皮肤颜色淤红，腘窝下垫枕。2.措施：马上通知手术医生，做好减开加压包扎绷带的准备，指导责任护士注意避免病人患肢腘窝处及膝关节外侧受压 当天下午由专科护士马上组织护理质量分析会，对典型个案进行分享，学习腓总神经损伤相关专科知识，强调护士要遵循专科护理指引及骨科专科护理十大安全目标的措施工作，保证病人安全！手术后1-3天评估：病人生命体征平稳、患肢足背动脉搏动、皮肤颜色、足部活动正常，肢体II度肿胀、患侧皮肤温度比
14、健侧高、止痛泵通畅疼痛评分2-3分、足部踝泵运动及旋转运动、股四头肌舒缩运动方法有改善空间，重视不足，缺少锻炼。1.责任护士观察病人患肢外周血循环情况，尤其是肢体肿胀情况，倾听病人主诉。遵医嘱予气压治疗及克赛皮下注射，指导并督促病人进行踝泵运动及股四头肌舒缩运动。遵医嘱进行CPM功能锻炼，观察伤口敷料及生命体征变化，术后36小时撤膝关节冰敷，协助病人生活。2.专科护士查房评估：发现病人静脉回流受阻，患肢皮温比健侧高，检查Homans征阴性，建议抬高患肢30cm，指导正确测量肢围，建议启用深静脉血栓评估护理单及送血管彩超检查。术后第四天责任护士评估：检查Homans征阴性、血管彩超检查未发现异常
15、、患肢肢围缩小0.4cm、肿胀减轻、疼痛、食欲下降、仍不愿主动配合康复运动。措施：解释康复训练重要性，继续于CPM被动运动及气压治疗，指导家属被动按摩及协助被动运动，予饮食指导。术后第四天组长查房评估：病人疼痛评分5-7分，患肢功能康复锻炼重视不足，不能完全掌握方法。食欲差与疼痛无关，头晕、自觉疲劳。措施：指导责任护士注意观察病人疼痛情况，做好疼痛护理，指导责任护士遵循预防关节僵硬护理指引工作，建议复查血常规、及时矫正贫血，必要时请营养师会诊。术后第五天评估：病人食欲好转。无头晕、疼痛评分0-2分、主动配合康复训练，肢体I度肿胀。双上肢肌力为V级，下肢健侧肌力V级，患侧IV级。措施：协助病人离
16、床活动，指导正确选择和使用辅助器具，做好出院计划。病人是一个整体，责任护士运用预防深静脉栓塞护理指引、及时发现腓总神经受压护理指引、外周血循环护理指引、预防关节僵硬护理指引、正确使用辅助器具护理指引转化为护理措施全面关顾病人。张某、32岁，因运动不慎导致左跟腱断裂入院，患肢II度肿胀、疼痛评分3-5分，准备次日硬外麻下行跟腱断裂修补、管形石膏固定深静脉风险评估创伤：4分下肢手术：4分年龄：1分活动受限：1分体重标准：1分评估总分：1分评估结果为中危人群 术前护理措施：观察患肢外周血循环，予抬高患肢30cm促进静脉回流，指导病人做股四头肌舒缩运动及直腿抬高运动，指导下肢肌肉按摩，遵医嘱予肌肉电刺激（理疗）手术日-术后1天专科评估：石膏固定的松紧度合适、趾端皮温、皮色、毛细血管充盈、足趾活动及感觉正常、疼痛评分0-2分、患肢II度肿胀，病人双上肢及双下肢肌力正常。护理措施：抬高患肢30cm，每2-4小时观察记录外周血循环，鼓励及督促病人做股四头肌舒缩运动每次50-100下，每天10-20次。指导患肢主动或被动按摩，避免足踝关节背伸运动及腘窝受压。鼓励病人直腿抬高及膝关节屈伸运动，术后1天指
