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1、中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理中心静脉置管的重要性中心静脉置管的重要性v中心静脉置管中心静脉置管 是目前临床常用的操作技术是目前临床常用的操作技术,是插入是插入中心静脉腔和右心房的装置中心静脉腔和右心房的装置.它不仅可避免反复穿它不仅可避免反复穿刺给病人带来的痛苦刺给病人带来的痛苦,保护静脉保护静脉.同时也广泛应用于同时也广泛应用于危重急症的血流动力学监测危重急症的血流动力学监测,长期静脉营养、快速输长期静脉营养、快速输液、化疗等液、化疗等.在临床应用日趋广泛在临床应用日趋广泛,因此对置管的护因此对置管的护理显得十分重要理显得十分重要,处理不当可造成各种并发症处理不当可造成各种并发症,严
2、重严重影响治疗效果影响治疗效果,从而被迫放弃治疗。从而被迫放弃治疗。中心静脉的定义中心静脉的定义v中心静脉中心静脉是指距离心脏较是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉的颈内静脉和锁骨下静脉.v(左侧为示意图左侧为示意图)中心静脉置管的定义中心静脉置管的定义v中心静脉置管中心静脉置管:是使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉是使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作和是一种介入性操
3、作和治疗手段治疗手段.v无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房或右心房.系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管.中心静脉置管的适应症中心静脉置管的适应症v1 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。病人，需定期监测中心静脉压者。v2 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。v3 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。中心静
4、脉置管的适应症中心静脉置管的适应症v4 体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。v5 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。v6 经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。禁忌症禁忌症v局部破损、感染。局部破损、感染。v有出血倾向者。有出血倾向者。简介（中心静脉置管分类简介（中心静脉置管分类)根据置管形式不同根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下四类可将中心静脉置管粗略分为以下四类:vA 无隧道式（无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置
5、管。静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。vB 隧道式（隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。导管。中心静脉置管分类中心静脉置管分类vC 输液港（输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。vD 经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静
6、脉导管（PICC）多由上臂头静脉、）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。年，适用于长期中心静脉输液。目前在临床上大多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近目前在临床上大多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上下腔静脉并原位固定（无隧道式右心房的上下腔静脉并原位固定（无隧道式).).常用的穿刺部常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。下图展示无隧道式的静脉导管(最常用的一种)简介常用穿刺置管的途径
7、简介常用穿刺置管的途径v1 锁骨下静脉锁骨下静脉va 锁骨上路锁骨上路vb 锁骨下路锁骨下路v2 颈内静脉颈内静脉va 前路前路vb 中路中路vc 后路后路v3 股静脉股静脉锁骨上穿刺途径锁骨上穿刺途径v1 锁骨下静脉锁骨下静脉左图示左图示:a 锁骨上路锁骨上路锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径v 锁骨下静脉锁骨下静脉 左图示左图示:b 锁骨下路锁骨下路锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径v2 颈内静脉颈内静脉va 前路前路 (在在同侧乳头或锁骨同侧乳头或锁骨的中、内的中、内1/3交界处交界处)v b 中路中路 (锁骨与胸锁乳突肌锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，
8、颈内静三角区的顶点，颈内静脉正脉正好位于此三角形的中心位置好位于此三角形的中心位置)v c 后路后路 (在胸锁乳突肌的后在胸锁乳突肌的后外缘中，下外缘中，下1/3的交点或在锁的交点或在锁骨上缘骨上缘35cm处作为进针点处作为进针点)股静脉的穿刺途径股静脉的穿刺途径 3 股静脉股静脉 在腹股沟韧带的紧下方在腹股沟韧带的紧下方,髂前上棘髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉脉，其内侧为股静脉。中心静脉穿刺置管用具中心静脉穿刺置管用具置管物品准备置置管物品准备置1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.镊子镊子3.无菌纱布无菌纱布4.无菌
9、手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）管、扩皮器）9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等AB置管长度及保留时间置管长度及保留时间v颈内静脉一般置管长度为颈内静脉一般置管长度为14cm18cm。v股静脉穿刺一般置管长度股静脉穿刺一般置管长度20cm25cm。v经锁骨下静脉置管长度为经锁骨下静脉置管长度为12cm15cm。v导管留置时间原则上不要超过导管留置时间原则上不要超过2 周周,但提高护理的标但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义。准对延长导管的存留时间有
10、很大意义。中心静脉穿刺置管前的准备中心静脉穿刺置管前的准备中心静脉置管中心静脉置管 的简要流程示意图的简要流程示意图1-23-45-67-89-1011-1213-1415-1617导管放置后需常规行导管放置后需常规行X线检线检查，以确定导管的位置。插管深查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过度：左侧不宜超过15cm，右侧，右侧不宜超过不宜超过12cm，以能进入上腔，以能进入上腔静脉为宜。静脉为宜。以上以上17组图为中心静脉置组图为中心静脉置管安置导管的简要流程管安置导管的简要流程,仅仅供大家学习参考供大家学习参考.置管后的护理置管后的护理v1.置管后置管后24h内要注意观察局部有无肿胀
11、、皮下气肿等异常内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况情况.v2.前前3天每天局部换药，以后每周天每天局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和肝素次更换无菌敷贴和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出.v3.注意观察全身情况注意观察全身情况,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养.v4.每日更换输液装置，保持导管
12、通畅每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘每次输液完毕，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管.置管后的护理置管后的护理v5.肝素钠盐水配置肝素钠盐水配置:含肝素含肝素510u/ml.(常用常用NS250ml+肝素钠肝素钠1支支)6.输注高营养液体后要及时冲洗导管输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能以减少感染发生的可能.7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注严禁向内推注,以防肺栓以防肺栓 塞发生塞发生,仍不通时只能拔管仍不通时只能拔管.8.置管期间置管期间,如果发现导管有向
13、外脱出如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入则不能将脱出部分再向内插入.9.要注意要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血导管的意外拔除可能导致局部大出血.中心静脉导管留置中心静脉导管留置后的观察后的观察v滴速的观察滴速的观察 v液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴滴/min以上，如果发现重以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对
14、侧重新置管。如应用输液泵输液，则每血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少天至少1 1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。便及时发现上述问题。v液体泄漏的观察液体泄漏的观察 v当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，
15、如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。中心静脉导管留置中心静脉导管留置后的观察后的观察v敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换l穿刺部位的敷料应每天更换穿刺部位的敷料应每天更换1212次。更换敷料时要严格遵循无菌次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、遗留在皮肤上的胶
16、布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。l另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。少导管败血症的发生，延长导管留置时间。l为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml10ml注注入导管内。入导管内。导管留置期并发症导管留置期并发症v1 1 静脉血栓形成静脉血栓形成 v锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓
