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1、 一一 基本资料基本资料 床号：床号：17姓名：李姓名：李XX性别：男性别：男 年龄：年龄：55岁岁工作单位：农业人口工作单位：农业人口入院时间：入院时间：20XX年年4月月1日日入院体征：入院体征：T：36.6.C P：96次次 R：20 BP ：100|66mmHg 病程经过病程经过4月月10日患者又日患者又呕血俩次量约呕血俩次量约1800ml，立即与，立即与三腔二囊管置入三腔二囊管置入予病危治疗上予予病危治疗上予止血止血 输血输血 补液补液等处理，心电监等处理，心电监护，吸氧等。护，吸氧等。患者与患者与4月月7日无日无明显诱因下出现明显诱因下出现呕鲜红色血性液呕鲜红色血性液体约体约100
2、0ml入院入院，患者既往酒精，患者既往酒精性肝硬化。神清性肝硬化。神清精神差，立即予精神差，立即予止血补液等处理止血补液等处理 患者现未有再患者现未有再出血现象，生出血现象，生命体征平稳。命体征平稳。三腔二囊管与三腔二囊管与4月月15日已拔除日已拔除，治疗同前，治疗同前入院时入院时病程中病程中目前目前辅助检查辅助检查4月月10日日红细胞：红细胞：2.57*1012/L，血红蛋白：血红蛋白：74g/L血小板：血小板：88*109/L总蛋白：总蛋白：43.3g/L，白蛋白：白蛋白：30.8g/L，球蛋白：球蛋白：12.5g/L，4月月19日日胃镜示：重度静脉曲胃镜示：重度静脉曲张红张红色征阳性，活
3、动性出色征阳性，活动性出血。血。4 4月月2323日日红细胞：红细胞：*1012/L，血红蛋白：血红蛋白：g/L血小板：血小板：*109/L总蛋白：总蛋白：g/L，白蛋白：白蛋白：g/L，球蛋白：球蛋白：g/L，2 相关知识上消化道大出血的定义：上消化道大出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管胃胃十二指肠十二指肠胰胰胆道疾病引起的出胆道疾病引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 最常见的病因：最常见的病因：消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎和胃癌。急性糜烂出血性胃炎和
4、胃癌。临床表现：临床表现：1.呕血与黑便呕血与黑便 2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3.发热发热 4.氮质血症氮质血症 2 相关知识相关知识出血量的判断出血量的判断出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在量在5ml以上。黑粪的出现一般须每日出血量在以上。黑粪的出现一般须每日出血量在5070ml以上。胃内储积血量在以上。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。可引起呕血。一次出血量不超过一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消组织液与脾贮血所补充，并不引
5、起全身症状。凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。状更为明显，引起出血性休克。呕血呕血 咯血咯血 病因病因 消化性溃疡消化性溃疡 肝硬化肝硬化 肺结核肺结核 支扩，支扩，出血前出血前 上腹不适，恶心上腹不适，恶心 喉部不适，咳嗽喉部不适，咳嗽出血方式出血方式 呕出呕出，可为喷射样，可为喷射样 咯出咯出血中混有血中混有 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 痰，泡沫痰，泡沫反应反应 酸性酸性 碱性碱性黑便黑便 有有 可无可无呕
6、血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别鉴别点鉴别点 上消上消 下消下消既往史既往史 溃疡溃疡 肝胆等肝胆等 下腹痛下腹痛 包块等包块等出血先兆出血先兆 上腹不适上腹不适 恶心恶心 中下腹不适中下腹不适 欲排便欲排便出血方式出血方式 呕血伴柏油便呕血伴柏油便 便血便血 无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油便，稀或成型柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便暗红与鲜红便 稀稀 无血块无血块 多不成型，血块多不成型，血块 上下消化道出血的鉴别上下消化道出血的鉴别出血是否停止的判断出血是否停止的判断一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天
7、后粪便色泽恢复正常。天后粪便色泽恢复正常。有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理：有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测
8、定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。3 诊断相关护理诊断相关护理诊断P1：体液不足：与消化道大量出血有关：体液不足：与消化道大量出血有关P2：恐惧：与生命受到威胁有关：恐惧：与生命受到威胁有关P3：有窒息的危险：与大量呕血有关：有窒息的危险：与大量呕血有关P4：营养失调：营养失调：低于机体需要量与出血及禁：低于机体需要量与出血及禁食有关食有关P5：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关P
9、6：有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及绝对：有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及绝对卧床有关卧床有关P7：知识缺乏：缺乏相关疾病及预防知识：知识缺乏：缺乏相关疾病及预防知识相关护理诊断04月月7日日 21:00P1：体液不足：与消化道大量出血有关：体液不足：与消化道大量出血有关I1：建立有效的静脉通道，遵医嘱予输血补液等。：建立有效的静脉通道，遵医嘱予输血补液等。I2：监测生命体征及神志的变化：监测生命体征及神志的变化I3：准确记录出入量，如有异常及时汇报。：准确记录出入量，如有异常及时汇报。I4：备血，必要时立即输血。：备血，必要时立即输血。04月月26日日08:00 O:患者患者停止出血生命体征
10、平稳患者患者停止出血生命体征平稳4月月7日日 21:00P2恐惧：与生命受到威胁有关恐惧：与生命受到威胁有关I1：医护人员进行操作时应集中并有次序的完成并沉着冷静：医护人员进行操作时应集中并有次序的完成并沉着冷静I2：出血时及时清除血迹以减少不良刺激：出血时及时清除血迹以减少不良刺激I3:及时安慰患者及家属及时安慰患者及家属I4：尽量满足患者及家属的合理要求：尽量满足患者及家属的合理要求4月月22日日 10:00 O：患者出血停止接黄色软便恐惧感减轻。：患者出血停止接黄色软便恐惧感减轻。04月月14日日20:00P3:有窒息的危险：与大量呕血有关有窒息的危险：与大量呕血有关I1：呕血时嘱患者头
11、偏向一侧勿摈气保持呼吸道通：呕血时嘱患者头偏向一侧勿摈气保持呼吸道通畅。畅。I2：密切监测氧饱和度变化。：密切监测氧饱和度变化。I3：遵医嘱吸氧。：遵医嘱吸氧。04月月26日日08:00 O患者未发生窒息。患者未发生窒息。04月月10日日10:00（总蛋白：（总蛋白：43.3g/L，白蛋白：，白蛋白：30.8g/L，球蛋白：，球蛋白：12.5g/L）P4：营养失调：低于集体需要量与出血及禁食有关：营养失调：低于集体需要量与出血及禁食有关I1:遵医嘱输入血浆或白蛋白。遵医嘱输入血浆或白蛋白。I2：静脉补充营养。：静脉补充营养。I3：病情允许时可循序渐进的补充营养。：病情允许时可循序渐进的补充营养
12、。04月月26日日08:00 O患者现：患者现：04月月10日日02:00P4：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关I1：向病人解释绝对卧床及管道置入的必要性使病人：向病人解释绝对卧床及管道置入的必要性使病人接受并合作，接受并合作，I2：妥善固定导管，做好警示标志。：妥善固定导管，做好警示标志。I3：家属床边陪伴多安慰陪伴患者。：家属床边陪伴多安慰陪伴患者。04月月20日日10:00 O患者三腔两囊管已拔除可进行简单患者三腔两囊管已拔除可进行简单的床上运动。的床上运动。04月月10日日10:00P6:有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及长期卧床有关有皮肤受损的
13、危险：与低蛋白血症及长期卧床有关I1：遵医嘱予以血浆及白蛋白输入或经静脉补充营养。：遵医嘱予以血浆及白蛋白输入或经静脉补充营养。I2：保持床单位及皮肤的整齐：保持床单位及皮肤的整齐 清洁清洁 干燥干燥 I3：做好各项基础护理，剪指甲防止抓伤皮肤。：做好各项基础护理，剪指甲防止抓伤皮肤。04月月26日日08:00 O患者皮肤完整。患者皮肤完整。04月月07日日21:00P7：知识缺乏：缺乏疾病及相关预防知识：知识缺乏：缺乏疾病及相关预防知识I1:使病人及家属认识疾病的严重性。使病人及家属认识疾病的严重性。I2:向病人家属介绍肝脏疾病的有关知识，指导他们正确向病人家属介绍肝脏疾病的有关知识，指导他们正确认识肝硬化及各种诱发认识肝硬化及各种诱发 因素，并避免再出血。因素，并避免再出血。I3:指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主 要副作用。要副作用。04月月20日日10:00 O患者及家属对疾病及预防治疗等有所了患者及家属对疾病及预防治疗等有所了解。解。
