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1、 护理核心制度护理核心制度 护理核心制度护理核心制度1.护理质量管理制度护理质量管理制度2.查查 对对 制制 度度3.医嘱执行制度医嘱执行制度4.分级护理制度分级护理制度5.抢抢 救工作救工作 制制 度度6.护理交接班制度护理交接班制度7.护理护理 不良事件报告与预防制度不良事件报告与预防制度护理核心制度护理核心制度8.病房消毒隔离制度病房消毒隔离制度9.护理安全管理制度护理安全管理制度10.输血安全管理制度输血安全管理制度11.护理文书书写规范与质量监管制度护理文书书写规范与质量监管制度12.护理会诊制度护理会诊制度13.护理查房制度护理查房制度14.护理病历讨论制度护理病历讨论制度本节课的
2、学习目标：1.能说出这14项制度的名称2.能说出查对制度的具体内容3.能记住一级护理的护理要点4.知道不良事件的上报流程一、护理质量管理制度1、加强对护理人员护理质量及护理安全教育，增强质量意识，落实各项制度，确保护理质量不断提高。2、建立健全护理质量管理组织。护理部成立护理督导组、护士长护理质量检查小组，对全院护理工作实行全面质量控制。科室成立质量检查小组，定期检查科室护理工作质量。3、护理部制定各项质量检查标准、检查方法。4、定期组织进行护理质量检查 （1）护理部组织每季度对全院护理工作进行全面质量检查，检查内容：a护理文书;b技术操作；c基础护理；d危重症护理；e病房（各室）管理；f健康
3、教育；g护理安全；h消毒隔离。一、护理质量管理制度 （2）护理部组织各科室护士长每月对科室护理工作进行全面质量检查。（3）科室质量检查小组每周对科室护理工作质量进行全面质量检查，检查内容同护理部季度质量检查内容。（4）护士长每日对护理工作进行监督、检查。5、各项检查记录要完整，数据准确，进行综合评价，及时反馈，对存在的问题提出整改措施。6、质量检查结果达不到目标要求的科室按医院和护理部相关规定进行处罚。二、查对制度1.医嘱查对制度医嘱查对制度 执行医嘱后应做到班班查对。查对医嘱者需签全名。临时医嘱执行后，要在治疗单上记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。抢救病人时，医师下达
4、口头医嘱，执行者须大声复述一遍，待医生认为无误后，方可执行，安瓿留于抢救后再次核对，医生要补开医嘱并签名。二、查对制度2.服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。摆药后必须经第二人核对，方可执行。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，要经过反复核对，用后
5、安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。病区摆患者次日用药，须下午进行，不得上午提前摆药，以防差错发生。严格执行床边反问式核对。二、查对制度3、输血查对制度（1）查采血日期，血液有无凝血块或溶血，查血袋有无破损。（2）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉实验有无凝集。（3）查患者床号、姓名、住院号及血型与输血单是否相符（4）输血前交叉配血标本及交叉配血报告必须经两人核对无误后，方可送检或执行。（5）输血后再次检查以上内容，病将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。（6）输血完毕，应保留血袋，并及时
6、送往输血科保存。二、查对制度4.饮食查对制度饮食查对制度 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣教。对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。三、医嘱执行制度值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、浓度、剂量、次数、用法和时间再执行，原则是先临时后长期。执行医嘱时必须按查对要求认真核对，处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。医嘱核对无误后执行并打印治疗单，处置后在治疗单上签名
7、及执行时间、日期。医护人员对患者的处置必须开写医嘱，不得口头吩咐，抢救病人时医师下达的口头医嘱护士应复述一遍无误后方可执行，并保留安瓿，核对无误后方可弃去。医师要按要求不开医嘱。医师无医嘱时，护士不得给患者做相应的处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可根据患者的病情给予必要的处理，但应做好记录并及时通知主管医师。医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。凡需下一班执行的医嘱要交代清楚，接班者应严格执行。每日总查对医嘱一次，核对时必须由两人以上进行，查对医嘱单、机内医嘱、各类执行卡、标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）是否准确一致，有无遗漏执行或签名。查对医嘱后在医嘱查对本上记
8、录、签名。四、分级护理制度具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。四、分级护理制度特级护理：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，
9、实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。四、分级护理制度具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。四、分级护理制度具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳
10、定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。护理要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。四、分级护理制度具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。五、抢救工作制度1.抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员
11、对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2.如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3.当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。五、抢救工作制度4.抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请医生及时补开医嘱。五、抢救工作制度5.护理人员必须熟练掌握
12、各种器械、仪器的性能及使用方法。6.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定人保管，定位放置，定量储存，定期检查维修，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。7.做好抢救登记及抢救后的处置工作。做好患者与家属的解释及安抚工作。8.认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。来不及记录时，应在抢救结束立即补记。六、护理交接班制度1.值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职
13、责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2.交班前，主班护士应检查医嘱执行情况.3.每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。4.值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。5.早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员严肃认真听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。六、护理交接班制度6.交
14、班内容包括：病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种护理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。7.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8.其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。9.交班中如发现病情、治疗、器
15、械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发同问题，应由交班都负责；接班后如困交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10.交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。七七.护理护理 不良事件报告与预防制度不良事件报告与预防制度l报告护理不良事件及安全隐患的原则。(1)属于护理差错、护理事故或引起护理纠纷的不良事件必须上报，遵循主动、及时上报的原则。(2)属于各种可能引发护理纠纷的不良事件、护理缺点和安全隐患鼓励上报，遵循保密、非惩罚原则。七
16、七.护理护理 不良事件报告与预防制度不良事件报告与预防制度2报告范围：(l)不良事件：凡是患者在住院期间发生给药错误、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、走失等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。(2)安全隐患：凡是威胁患者安全的潜在危险因素。七七.护理护理 不良事件报告与预防制度不良事件报告与预防制度3报告形式：书面报告、电子邮件，紧急情况下电话报告。4报告时间和程序：对于情况紧急、造成伤害的不良事件当事人必须立即报告护士长同时电话报告护理部，并于24小时内填写护理不良事件报告表递交护理部；若事件情节严重护理部立即上报分管院领导；未对患者造成伤害的不良事件，护士长填写护理不良事件报告表，每月护士长例会时上交护理部；七七.护理护理 不良事件报告与预防制度不良事件报告与预防制度5报告内容：(1)不良事件报告内容：患者一般资料、发生时间、地点、事件类别、事件的经过、对患者造成的伤害程度、处理措施和改进措施，当事人和报告者相关信息。6发生护理不良事件后应积极采取补救措施，以减少或消除对患者造成不良后果。与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，
