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1、第二节第二节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭病人的护理病人的护理第二节第二节 慢性心力衰竭病人的护理慢性心力衰竭病人的护理 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是由于心脏器质性或是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。引起的一组临床综合症。是大多数心血管疾病的最终归宿，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病最主要的死亡原因。也是心血管疾病最主要的死亡原因。概念概念 询问病人有无冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死询问病人有无冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死、心肌炎、心肌病、高血压及心脏瓣膜病、糖尿、心肌炎、心肌病、高血压及心脏瓣膜病、糖尿病等病史
2、。病等病史。是否存在感染、严重心律失常、过度劳累与情绪是否存在感染、严重心律失常、过度劳累与情绪激动、血容量增加、妊娠、水电解质紊乱及酸碱激动、血容量增加、妊娠、水电解质紊乱及酸碱平衡失调、贫血和甲状腺功能亢进症等诱发因素平衡失调、贫血和甲状腺功能亢进症等诱发因素，其中呼吸道感染是最常见和最重要的诱因。，其中呼吸道感染是最常见和最重要的诱因。询问病人既往和目前的检查和治疗情况。询问病人既往和目前的检查和治疗情况。l左心衰竭左心衰竭 以肺瘀血和心排血量降低表现为主。以肺瘀血和心排血量降低表现为主。(l)症状症状：1)呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰
3、竭最主要的症状。的症状。2)咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰和咯血：3)心排血量降低症状：心排血量降低症状：(2)体征：除原有心脏病体征外，常有心脏扩大、肺动体征：除原有心脏病体征外，常有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。2右心衰竭右心衰竭 以体静脉瘀血表现为主。以体静脉瘀血表现为主。(1)症状：主要为脏器瘀血的表现。症状：主要为脏器瘀血的表现。(2)体征体征 1)颈静脉征：颈静脉征：2)肝脏肿大：肝脏肿大：3)水肿：水肿：4)心脏体征：心脏体征：3全心衰竭全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表同时具有左、右心衰竭的表现。左心衰竭继发右心衰竭致全心衰竭时
4、，现。左心衰竭继发右心衰竭致全心衰竭时，由于右心排血量减少，可使劳力性呼吸困难由于右心排血量减少，可使劳力性呼吸困难等肺瘀血引起的症状减轻。扩张型心肌病全等肺瘀血引起的症状减轻。扩张型心肌病全心衰竭时，肺瘀血常不明显，左心衰竭主要心衰竭时，肺瘀血常不明显，左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。表现为心排血量减少的症状和体征。4心功能分级心功能分级 美国纽约心脏病协会美国纽约心脏病协会(NYHA，1928年年)提出提出的分级方案：的分级方案：I级 即心功能代偿期。级 亦称I度或轻度心衰。级 亦称度或中度心衰。级 亦称度或重度心衰。56分钟步行试验分钟步行试验 心力衰竭往往是心血管病发展至晚
5、期的心力衰竭往往是心血管病发展至晚期的表现。由于反复心衰和长期的疾病折磨和表现。由于反复心衰和长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，病体力活动受限，影响正常工作和生活，病人常有焦虑、内疚、绝望，甚至对死亡的人常有焦虑、内疚、绝望，甚至对死亡的恐惧心理反应。亲属可因长期照顾病人，恐惧心理反应。亲属可因长期照顾病人，往往重视病人的病情归转而忽视病人的心往往重视病人的病情归转而忽视病人的心理感受。理感受。1X线检查线检查 左心衰竭病人可出现肺门阴影增大、肺纹理增粗等肺瘀血表现；右心衰竭病人常有右心室增大，偶伴有胸腔积液征。2超声心动图超声心动图 提供心腔大小、心瓣膜结构及血流动力学状况，
6、能较好地反映心室的收缩和舒张功能。3有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查 慢性心力衰竭的治疗宜采取综合性治疗措施，包括对原发病的病因和诱因的治疗，而不能仅限于缓解症状。常用药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、洋地黄类药物及受体阻滞剂等。1气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关 2活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关 3体液过多体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关 4.潜在并发症潜在并发症 洋地黄中毒一般护理一般护理病情观察病情观察对症护理对症护理用药护理用药护理心理护理心理护理健康指导健康指导（一）一般护理（一）一般护理 1休息休息 休
7、息是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式与时间根据病人心功能的情况而定。2饮食护理饮食护理 给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食，少食多餐。避免用产气食物、浓茶、咖啡等刺激性食物。限制钠盐及含钠高的食品、饮料的摄入，钠盐每日摄入量应低于6g。（二）病情观察（二）病情观察 观察病人呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心及观察病人呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心及腹胀等心力衰竭症状的变化情况。腹胀等心力衰竭症状的变化情况。监测呼吸的频率、节律以及心率、心律的变化，监测呼吸的频率、节律以及心率、心律的变化，发绀的程度及肺部啰音音的变化，水肿出现或变发绀的程度及肺部啰音音的变化，水肿出现或变化
8、的时间、部位、性质及程度等。化的时间、部位、性质及程度等。观察洋地黄治疗时有无各类心律失常，尤其是室观察洋地黄治疗时有无各类心律失常，尤其是室性期前收缩二联律或三联律。性期前收缩二联律或三联律。控制输液量和输液速度，每分钟控制输液量和输液速度，每分钟1530滴为宜滴为宜。（三）对症护理（三）对症护理 1.吸氧吸氧 遵医嘱吸氧，一般采用持续性吸氧，氧流量24L/min；肺心病病人为12L/min。2.便秘护理便秘护理 指导病人养成按时排便的习惯，增加膳食纤维摄入。3洋地黄中毒护理洋地黄中毒护理 发现病人洋地黄中毒，遵遗嘱立即停洋地黄，停排钾利尿剂。有传导阻滞及缓慢心律失常者可用阿托品皮下或静脉注
9、射。（四）用药护理（四）用药护理 1利尿剂利尿剂 遵医嘱正确使用利尿剂，记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。注意药物不良反应的观察与预防。2血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂除了扩张血管，改善心衰时的血流动力学异常，减轻瘀血症状外，更主要的是降低心衰病人代偿性神经体液的不利影响，限制心肌小血管重塑，降低远期死亡率。常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。（四）用药护理（四）用药护理 3洋地黄类药物洋地黄类药物 洋地黄类药物具有增强心肌收缩力和减慢心率作用，对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点，为最常用的强心药物
10、。常用的洋地黄制剂有：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K。用药期间要特别观察洋地黄制剂中毒反应：最早出现的是胃肠道表现，如食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。（四）用药护理（四）用药护理 4.受体阻滞剂受体阻滞剂 可以对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而提高运动耐量，降低死亡率。长期应用达到延缓病变进展减少复发和降低猝死率的目的。常用药物有美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛。（五）心理护理（五）心理护理 护士应询问病人需求，耐心给病人解释症状和不适的原因，说明各项检查、护理操作的目的、程序和配合要点，告知病人焦虑、紧张等精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，故减轻病人的精神负担与限制体力活动同等重要。
11、指导病人进行自我心理调整。必要时遵医嘱应用镇静剂，减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响。（六）健康指导（六）健康指导 1.疾病知识指导疾病知识指导 病人应积极配合医务人员治疗病人应积极配合医务人员治疗疾病。避免上呼吸道感染、输液过快过多、情绪疾病。避免上呼吸道感染、输液过快过多、情绪激动、过度劳累等诱发因素。激动、过度劳累等诱发因素。2.生活指导生活指导 给予低钠、低脂、易消化及富含给予低钠、低脂、易消化及富含维生素及纤维素的饮食，少食多餐，尤其晚餐宜维生素及纤维素的饮食，少食多餐，尤其晚餐宜少，或将晚餐提前，因饱餐可诱发或加重心衰。少，或将晚餐提前，因饱餐可诱发或加重心衰。合理安排休息与活动
12、，保持心脏代偿功能。合理安排休息与活动，保持心脏代偿功能。某女，某女，35岁，风心病合并心衰。应用洋地黄和利岁，风心病合并心衰。应用洋地黄和利尿剂后出现恶心、呕吐，心电图示室性早搏呈二尿剂后出现恶心、呕吐，心电图示室性早搏呈二联律。首先应采取以下哪项护理措施联律。首先应采取以下哪项护理措施()A卧床休息、给氧卧床休息、给氧 B补充钾盐补充钾盐 C加用血管扩张剂加用血管扩张剂 D立即停用洋地黄立即停用洋地黄 E立即注射阿托品立即注射阿托品 解析：解析：心力衰竭治疗最常用药物之一是洋地黄类心力衰竭治疗最常用药物之一是洋地黄类药物，该患者用洋地黄和利尿剂后出现的表现符药物，该患者用洋地黄和利尿剂后出
13、现的表现符合洋地黄中毒的胃肠道反应、心脏毒性反应表现合洋地黄中毒的胃肠道反应、心脏毒性反应表现。答案：答案：D考点连接 患者女性，患者女性，32岁。患风湿性心脏病十多年，近期岁。患风湿性心脏病十多年，近期自感心慌气短明显，夜间不能平卧入睡，查体心自感心慌气短明显，夜间不能平卧入睡，查体心率率92次分，双下肢凹陷性水肿，听诊心尖部闻次分，双下肢凹陷性水肿，听诊心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。及舒张期隆隆样杂音。1.目前该患者的心功能属于哪级？目前该患者的心功能属于哪级？2.几小时前患者突然出现严重的气急、咳嗽，咳几小时前患者突然出现严重的气急、咳嗽，咳大量泡沫样痰，伴大汗淋漓，口唇明显发绀，考大量泡
14、沫样痰，伴大汗淋漓，口唇明显发绀，考虑发生了什么？虑发生了什么？3.护士应立即采取哪些护理措施？护士应立即采取哪些护理措施？案例分析案例分析综合训练综合训练 王先生，王先生，49岁。患风湿性心瓣膜病，因岁。患风湿性心瓣膜病，因发生感染，心功能发生感染，心功能级收住人院。给抗级收住人院。给抗感染和抗心衰治疗。今日出现乏力，腹感染和抗心衰治疗。今日出现乏力，腹胀，心悸，心电图出现胀，心悸，心电图出现u波增高。波增高。1.目前王先生的并发症是目前王先生的并发症是()A高钾血症高钾血症 B低钾血症低钾血症 C高钠血症高钠血症 D低钠血症低钠血症 E代谢性酸中毒代谢性酸中毒你真棒你真棒!综合训练综合训练
15、 2.对上述情况护士应采取的主要措施有对上述情况护士应采取的主要措施有()A酒精湿化高流量吸氧酒精湿化高流量吸氧 B绝对卧床休息绝对卧床休息 C遵医嘱静注呋塞米遵医嘱静注呋塞米 D遵医嘱静脉滴注氯化钾遵医嘱静脉滴注氯化钾 E静滴硝酸甘油静滴硝酸甘油 3.王先生出院后，预防病情加重的护理措施是王先生出院后，预防病情加重的护理措施是()A坚持锻炼，防止呼吸道感染坚持锻炼，防止呼吸道感染 B减少运动，多休息减少运动，多休息 C坚持限制钠盐饮食坚持限制钠盐饮食 D减轻心理压力，增强康复信心减轻心理压力，增强康复信心 E定期复查，必要时做出细菌培养定期复查，必要时做出细菌培养 你真棒你真棒!你真棒你真棒!继续努力继续努力
