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1、第五节 胰腺癌病人的护理1.1.掌握掌握胰腺癌的护理评估及护理措施。胰腺癌的护理评估及护理措施。2.2.熟悉熟悉胰腺癌的护理诊断及合作性问题。胰腺癌的护理诊断及合作性问题。3.3.了解了解胰腺的解剖生理；胰腺癌的病因、病胰腺的解剖生理；胰腺癌的病因、病理生理。理生理。教 学 要 求胰腺呈长棱柱状，长胰腺呈长棱柱状，长12-15cm12-15cm，宽，宽3-4cm3-4cm，厚，厚1.5-2.5cm1.5-2.5cm。横卧于上腹部腹膜后间隙，相当于第横卧于上腹部腹膜后间隙，相当于第1-21-2腰腰椎水平；椎水平；形态上分头、颈、体、尾形态上分头、颈、体、尾4 4部分，各部分之部分，各部分之间无明
2、显界限。间无明显界限。胰腺的解剖及生理胰头为胰腺右端膨大部分，被十二指肠胰头为胰腺右端膨大部分，被十二指肠“C C”形凹形凹槽所包绕，其下份有向左突出的钩突。胰头的上槽所包绕，其下份有向左突出的钩突。胰头的上方是门静脉及肝动脉，前方及右侧方为肝脏，右方是门静脉及肝动脉，前方及右侧方为肝脏，右前方为胆囊，后方为下腔静脉。钩突的前方为肠前方为胆囊，后方为下腔静脉。钩突的前方为肠 系膜上静脉后方为下腔静脉。系膜上静脉后方为下腔静脉。胰颈是胰头与胰体之间的狭窄部分，仅胰颈是胰头与胰体之间的狭窄部分，仅 2.5cm长，长，2.0cm宽。其前方为胃幽门，宽。其前方为胃幽门，后方为肠系膜上动脉及门静脉起始部
3、。后方为肠系膜上动脉及门静脉起始部。门静脉或肠系膜上静脉右壁是区分胰头门静脉或肠系膜上静脉右壁是区分胰头和胰颈的标志，左壁是区分胰颈与胰体和胰颈的标志，左壁是区分胰颈与胰体的标志。的标志。胰体位于胰颈与胰尾之间，胰体位于胰颈与胰尾之间，占胰的大部分。胰体的前面占胰的大部分。胰体的前面隔网膜囊与胃相邻，胰体后隔网膜囊与胃相邻，胰体后方为腹主动脉，在胰体上方方为腹主动脉，在胰体上方有腹腔干发出，并有三个分有腹腔干发出，并有三个分支，脾动脉沿胰体上缘向左支，脾动脉沿胰体上缘向左行至脾。行至脾。胰尾较细，伸向左上方抵胰尾较细，伸向左上方抵达脾门。胰尾的后方为脾达脾门。胰尾的后方为脾静脉，再往后为左肾上
4、腺、静脉，再往后为左肾上腺、左肾，脾静脉是胰体尾的左肾，脾静脉是胰体尾的界标。界标。外分泌功能外分泌功能内分泌功能内分泌功能胰腺的解剖及生理腺泡细胞和胰腺导管管壁细胞分泌胰液，腺泡细胞和胰腺导管管壁细胞分泌胰液，每天每天7501500ml，主要成分是碳酸氢盐，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。胰腺分泌的消化酶有糖类消化和消化酶。胰腺分泌的消化酶有糖类消化酶如淀粉酶；蛋白类消化酶如胰蛋白酶、酶如淀粉酶；蛋白类消化酶如胰蛋白酶、糜蛋白酶、氨基肽酶和羧基肽酶、弹性蛋糜蛋白酶、氨基肽酶和羧基肽酶、弹性蛋白酶、胶原酶、核糖核酸酶；脂肪类消化白酶、胶原酶、核糖核酸酶；脂肪类消化酶如胰脂肪酶、胰磷脂酶等。胰液分泌
5、受酶如胰脂肪酶、胰磷脂酶等。胰液分泌受神经体液的双重支配，以体液调节为主。神经体液的双重支配，以体液调节为主。来源于胰岛，在胰体尾部较多。胰岛包含多种内分来源于胰岛，在胰体尾部较多。胰岛包含多种内分泌细胞，分泌不同的内分泌激素，胰岛细胞发生病泌细胞，分泌不同的内分泌激素，胰岛细胞发生病变时，出现相应的内分泌失调症状。变时，出现相应的内分泌失调症状。概况胰腺癌胰腺癌胰头癌（胰头癌（7080%）、胰体）、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等尾部癌和胰腺囊腺癌等壶腹部癌壶腹部癌胆总管末段、壶腹部及十二胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿指肠乳头附近的癌肿壶腹周围癌壶腹周围癌 胰腺癌是消化系统胰腺癌是消化系
6、统较常见较常见的恶性肿瘤，的恶性肿瘤，其发病率有增高趋势。其发病率有增高趋势。好发于好发于4040岁以上岁以上，男性女性。恶性程度，男性女性。恶性程度高，预后较差。高，预后较差。病理类型病理类型以导管细胞腺癌最多见，粘液性以导管细胞腺癌最多见，粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌较少见。胰腺癌多发于囊腺癌和腺泡细胞癌较少见。胰腺癌多发于胰腺头部，约占胰腺头部，约占75%75%，其次为体尾部，全胰癌，其次为体尾部，全胰癌较少见。其转移途径较少见。其转移途径主要为局部浸润和淋巴主要为局部浸润和淋巴转移转移，也可经血行转移至肝、肺及椎骨等处。，也可经血行转移至肝、肺及椎骨等处。概 述护理评估（一）健康史（一）健
7、康史 病因病因尚未确定，可能与尚未确定，可能与吸烟、高蛋白吸烟、高蛋白和高脂肪饮食、糖尿病、慢性胰腺炎、遗和高脂肪饮食、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传传因素等有关。应注意询问病人有无嗜烟因素等有关。应注意询问病人有无嗜烟情况和相关病史。情况和相关病史。（二）身体状况（二）身体状况 1.1.上腹饱胀不适和上腹痛上腹饱胀不适和上腹痛是是最早出现的出现的症状。病人出现上腹饱胀不适或上腹痛，症状。病人出现上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部放射。并向肩背部放射。而胰体、尾部癌出现腹痛症状往往已而胰体、尾部癌出现腹痛症状往往已属晚期。晚期病人呈持续性腹痛，并出现属晚期。晚期病人呈持续性腹痛，并出现腰背痛，腹痛多剧
8、烈，影响腰背痛，腹痛多剧烈，影响睡眠和饮食睡眠和饮食。护理评估 2.2.消化道症状消化道症状早期上腹饱胀、食欲不振、消化早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良不良，可出现，可出现腹泻腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消。腹泻后上腹饱胀不适并不消失。后期无食欲，并出现恶心、呕吐、呕血或黑失。后期无食欲，并出现恶心、呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤压迫或浸润胃和十二指肠所致。便，常系肿瘤压迫或浸润胃和十二指肠所致。3.3.黄疸黄疸是胰腺癌病人的是胰腺癌病人的主要症状主要症状，特别是胰头特别是胰头癌癌，因其接近胆总管，使之浸润或受压迫，造成，因其接近胆总管，使之浸润或受压迫，造成梗阻性黄疸。一般呈进行性加重，尿呈红茶
9、色，梗阻性黄疸。一般呈进行性加重，尿呈红茶色，大便呈陶土色大便呈陶土色，出现皮肤瘙痒。肝和胆囊因胆汁，出现皮肤瘙痒。肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，淤积而肿大，胆囊常可触及胆囊常可触及。护理评估4.4.腹部肿块腹部肿块属晚期体征属晚期体征。肿块位于上腹部，。肿块位于上腹部，形态不规则形态不规则，大小不一，大小不一，质硬、固定质硬、固定，可，可伴有压痛。伴有压痛。5.5.消瘦和乏力消瘦和乏力病人在短时期内即可出现明病人在短时期内即可出现明显的显的消瘦和乏力消瘦和乏力，同时可伴有，同时可伴有贫血、低蛋贫血、低蛋白血症及营养不良症状白血症及营养不良症状。护理评估（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 病人
10、常有病人常有疼痛疼痛，特别在，特别在夜间为重夜间为重，严，严重影响病人的睡眠，易产生焦虑、悲观等重影响病人的睡眠，易产生焦虑、悲观等情绪；很难接受诊断，常会出现否认、畏情绪；很难接受诊断，常会出现否认、畏惧或愤怒情绪，甚至拒绝接受治疗。惧或愤怒情绪，甚至拒绝接受治疗。护理评估（四）辅助检查（四）辅助检查1.1.实验室检查可有实验室检查可有血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶；血清血清胆红素胆红素进行性进行性。免疫学检查可有。免疫学检查可有癌胚抗原癌胚抗原及胰胚抗原及胰胚抗原。2.B2.B超：胰腺有超：胰腺有增大肿块增大肿块，胆管、胰管扩张，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在胆囊肿大等，可检出直径
11、在2cm2cm以上以上的癌肿。的癌肿。3.CT3.CT：是：是检查胰腺疾病的可靠方法检查胰腺疾病的可靠方法，能较清晰，能较清晰地显示胰腺的地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系近血管的关系，以及腹膜后淋巴结转移情况。，以及腹膜后淋巴结转移情况。护理评估4.4.磁共振胆胰管成像（磁共振胆胰管成像（MRCPMRCP）：能显示胰、）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度扩张的程度。5.ERCP5.ERCP（逆行胰胆管造影）：（逆行胰胆管造影）：可了解十二指可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了解肠乳头部及胰管、胆管情况，了解阻塞部阻
12、塞部位和性质位和性质。护理评估（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 手术治疗为首选手术治疗为首选。胰头癌的根治性手术为胰头十二指肠切除术胰头癌的根治性手术为胰头十二指肠切除术（WippleWipple手术），切除范围包括手术），切除范围包括胰头、远端胃、十胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管（图（图16-416-4）。）。晚晚期病人期病人无法行根治性手术时，可行无法行根治性手术时，可行姑息性手术姑息性手术，对，对黄疸者行黄疸者行胆胆-肠内引流术肠内引流术，也可经内镜下放置支架，也可经内镜下放置支架以解除黄疸。对同时伴有十二指肠梗阻者，同时施以解除黄疸
13、。对同时伴有十二指肠梗阻者，同时施行胃行胃-空肠吻合术。还可进行空肠吻合术。还可进行化疗和放疗化疗和放疗。胰腺癌多数病人在发现时病程已属晚期，胰腺癌多数病人在发现时病程已属晚期，手术切手术切除率低，预后差除率低，预后差。护理评估护理诊断及合作性问题1.1.焦虑焦虑与胰腺癌预后恶劣有关。与胰腺癌预后恶劣有关。2.2.疼痛疼痛与癌肿侵犯周围组织、脏器等有关。与癌肿侵犯周围组织、脏器等有关。3.3.营养失调营养失调 低于机体需要量与食欲下降、低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗等有关。肿瘤消耗等有关。4.4.潜在并发症潜在并发症 术后出血、胰瘘、胆瘘、继术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等。
14、发性糖尿病、切口感染等。护理措施（一）一般护理（一）一般护理1.1.营养支持术前给予病人营养支持术前给予病人高热量、高蛋白、高热量、高蛋白、高维生素饮食高维生素饮食，必要时，必要时采取肠外营养支持采取肠外营养支持。术后给予术后给予静脉输液静脉输液，维持水、电解质和酸碱，维持水、电解质和酸碱平衡；根据需要适当补给平衡；根据需要适当补给全血、血浆或清蛋全血、血浆或清蛋白白等。等。2.2.对症护理对症护理黄疸致皮肤瘙痒者，可用止痒黄疸致皮肤瘙痒者，可用止痒药物涂抹，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给药物涂抹，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛护理。予有效止痛护理。3.3.其他其他手术前安置胃管，做好其他常
15、规术手术前安置胃管，做好其他常规术前准备的护理。前准备的护理。护理措施（二）病情观察（二）病情观察 术后密切观察术后密切观察T T、R R、P P、BPBP2-32-3天，监测天，监测尿量、血常规、肝肾功能尿量、血常规、肝肾功能，注意，注意意识和黄意识和黄疸疸的变化，注意监测的变化，注意监测血糖、尿糖和酮体血糖、尿糖和酮体变变化。化。护理措施（三）治疗配合（三）治疗配合1.1.积极采取积极采取保肝措施保肝措施至少在术前至少在术前1 1周执行保周执行保肝治疗措施，手术前要使肝治疗措施，手术前要使凝血酶原时间凝血酶原时间正常。正常。注意补充注意补充维生素维生素K K。2.2.控制糖尿病控制糖尿病部
16、分胰腺癌病人手术前部分胰腺癌病人手术前合并糖合并糖尿病尿病。遵医嘱用胰岛素控制。遵医嘱用胰岛素控制血糖在血糖在7.28.9mmol/L7.28.9mmol/L，尿糖为（），尿糖为（）-（），无（），无酮症酸中毒时考虑安排手术。酮症酸中毒时考虑安排手术。护理措施3.3.预防感染预防感染遵医嘱手遵医嘱手术前术前1 1天天开始使用开始使用抗生素抗生素。有。有PTCD(PTCD(经皮肝穿刺胆道引流经皮肝穿刺胆道引流)者，手术前者，手术前2323日即要用日即要用药。必要时手药。必要时手术前术前3 3天天口服肠道抗生素，口服肠道抗生素，手术前手术前1 1天天清洁灌肠清洁灌肠。术后遵医嘱继续应用抗生素预防感染。术后遵医嘱继续应用抗生素预防感染。4.4.做好引流护理做好引流护理了解各种引流管的部位和作用。注了解各种引流管的部位和作用。注意妥善固定，观察与记录各种引流管每日引流量和意妥善固定，观察与记录各种引流管每日引流量和引流液的色泽、形状，警惕胆瘘和胰瘘的发生。引流液的色泽、形状，警惕胆瘘和胰瘘的发生。腹腹腔引流管一般放置腔引流管一般放置5757天天，胃肠减压管一般留至胃肠，胃肠减压管一般留至胃肠蠕
