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1、 第四章 常见急症病人的分诊与救护【学习目标】1、掌握发热、呼吸困难、胸痛、腹痛、意识障碍和抽搐的分诊评估、分诊护理以及急救护理。2、熟悉发热、呼吸困难、胸痛、腹痛、意识障碍和抽搐的常见病因 3、了解发热、呼吸困难、胸痛、腹痛、意识障碍和抽搐的定义以及常用辅助检查。第一节 发热病人的分诊与救护 发热（Fever）是急诊科常见的症状之一。它是指各种致热因素使得体温调节中枢发生变化体温超出正常范围。临床上引起发热的病因很多半数以上由于感染性疾病所致包括各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。但是非感染性疾病引起的发热也不少见而且病人病情较危重常见于中枢神经系统疾病，以脑出血中暑多见
2、无菌性坏死物质的吸收如大面积烧伤、大手术后内分泌与代谢失常，如甲状腺功能亢进、重度失水结缔组织疾病、肿瘤性疾病以及其他疾病等。由于引起发热的原因复杂，病情变化快护士需要仔细分析，全面评估，以保证分诊工作的顺利进行。护理评估（一）健康史主要为既往情况，如风寒传染病 重点：发病时间、季节、持续情况手术 发热程度、特点及伴随症状分娩服药慢性病创伤血象（二）身体状况 1.发热程度判断 1、低热腋下温度37.4-38称为低热。常见于上呼吸道感染、病毒感染、风湿热、妇科炎症、结核病、胆道感染以及甲状腺功能亢进症等 2、中度发热腋下温度38.1-39称为中度发热 3、高热腋下温度39.1-41称为高热 4、
3、超高热腋下温度超过41称超高热或高热危象重者可出现呼吸、循环衰竭。2.发热过程及热型的判断1、体温上升期：病人多感疲倦、全身不适、肌肉酸痛、怕冷或寒战。有两种形式：骤升型：体温迅速上升，常在1-2 小时内可达39-40甚至更高，常伴寒战。多见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、疟疾等。缓升型：体温逐渐上升，经数小时可达高峰，常见于伤寒、结核病等。2、高热持续期 此期体温可达高峰，病人常自觉灼热，皮肤由苍白转为潮红，呼吸加快。常见的发热热型有以下几种表4-1。表4-1 发热热型与疾病的关系 热型 常见疾病 稽留热 体温在39以上，一日内波动不超过1。常见于伤寒、流感、大叶性肺炎、粟粒性肺结核、禽流感、非
4、典型肺炎等 弛张热 体温在38以上，一日之内波动超过1最低温度仍高于正常。常见于化脓性感染、败血症、结核病、成人still 病、肿瘤及血液病等 间歇热 体温升高数小时或更长时间，然后降至正常或者略低于正常，经过一个间歇，又反复发作。常见于疟疾、胆道感染等 不规则热 体温波动无规律性。常见于风湿热、流行性感冒、癌性发热等 3.发热病程的判断 急性发热：起病急,病程在两周内的发热，称为急性发热。常见于上呼吸道感染、流感、扁桃体发炎、化脓性感染、非典型肺炎、大叶性肺炎、流脑、乙脑、艾滋病合并结核、菌痢等。慢性发热:起病较缓,持续两周以上的发热,称为慢性发热。常见于伤寒、斑疹伤寒、败血症、深部脓肿、亚
5、急性细菌性心内膜炎、胆道感染、风湿热、肿瘤及系统性红斑狼疮等。4.伴随症状 发热伴有呕吐、腹痛、腹泻者可能为急性胃肠炎,伴黄疸者可能是急性胆道感染伴尿频、尿急、尿痛可能是尿路感染,伴淋巴结肿大常见于局灶性化脓性感染、脓毒血症、淋巴瘤、癌转移、结核病等,伴皮疹可见于麻疹、猩红热、伤寒、风疹、药物热等,伴关节肿痛可见于风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、痛风等,伴昏迷,常见于中枢神经系统感染,流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等,中毒性脑病、脓毒血症、中毒性痢疾、脑型痢疾、中暑等，以及脑外伤、脑血管意外、巴比妥类药物中毒等伴咳嗽、呼吸困难、胸痛常见于肺炎、胸膜炎、肺脓肿、肺结核、急性呼吸
6、窘迫综合征（adultrespiratory distress syndromeARDS）等。（三）实验室及其他辅助检查1、血常规 白细胞升高，中性粒细胞增加，常提示细菌感染。厌氧菌或病毒感染大多白细胞下降，同时淋巴细胞升高。2、尿、便常规检查 可了解泌尿系统及胃肠系统的某些感染性疾病。3、X 线胸片 用于肺部、纵隔的某些疾病的诊断。4、B 超检查 用于肝、胆、胰、子宫、附件、盆腔、泌尿系统感染或者肿瘤等实质脏器病变的诊断。另外，根据病情选择性的行血清免疫学检查、细菌培养、腰穿、白细胞计数，尿、粪常规、胸片、腹部B 超检查等。护理措施（一）分诊护理 根据上述评估给予分诊处理。如各种感染性发热、
7、肿瘤发热、结缔组织系统疾病属于内科，胆道感染、脑外伤、淋巴系统感染等属于外科，中枢神经系统感染属于神经科等。分诊过程中，若怀疑为传染病病人时，应做好隔离防护，同时注意地区、发病季节、接触史、预防接种史和当地的流行情况，必要者转入发热门诊。发热可涉及各个专科，因此要准确分诊，如果发热伴有昏迷、意识障碍、休克、惊厥、心肌梗死等可能危及生命的病人，应予以优先救治。（二）急救护理 1、物理降温 体温超过39时应给与物理降温。25%-35%乙醇擦拭颈部、四肢；冰袋或冷毛巾置于额、枕后、腋下以及腹股沟处；必要是可以给予冰水灌肠、温水浴等。2、药物降温 高热病人立即建立静脉通路，遵医嘱使用药物，常见降温药物
8、有水杨酸制剂、糖皮质激素和冬眠合剂等；若伴有脑水肿，使用甘露醇等脱水剂，控制惊厥、抽搐使用地西泮、苯巴比妥钠等镇静催眠类药物。注意诊断不明确时，不得随意使用退热剂、抗生素，以免掩盖病情。3、营养支持 胃肠活动减弱，吸收消化功能差，同时分解代谢增加水分和营养物质大量消耗，致使入量不足，因此应给与高热能、高蛋白质的流质或半流饮食鼓励病人多饮水，或者静脉补充营养和水分。4、一般护理 密切观察病人病情，严格记录生命体征变化，尤其是体温变化；每4 小时测体温1 次，待体温恢复正常3 日后，可减为每日1-2 次，安排病人卧床休息，加强皮肤、口腔护理，对惊厥病人防止坠床等。5、遵医嘱指导病人正确留取所需检查
9、标本，并指导其掌握检查过程的注意事项等。第二节 呼吸困难的分诊与救护一、定义 呼吸困难（dyspnea）是指各种原因引起的病人主观上感到有呼吸气量不足或呼吸费力的感觉，客观上表现为呼吸频率、深度与节律的异常。严重者可出现鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、甚至意识障碍，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动。护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史 呼吸困难病人就诊时常有明显的憋气或者持续的哮喘；可伴有鼻翼煽动、三凹症、紫绀等临床症状；病人表现出焦虑、烦躁以及恐惧感。因此，护理人员首先应该快速评估病人的病史以及诱发因素；急性左心衰竭常见于因忽然发作的夜间呼吸困难或体力劳动、大量快速补液甚至神经刺激而诱发者，阻塞性肺
10、部病变常见于因感染、运动或者体力活动后引起呼吸困难加重，支气管哮喘常因接触某种过敏物质或者感染诱发呼吸困难，自发性气胸常因屏气用力、剧烈咳嗽、重体力活动等诱发出现进行性呼吸困难等。（二）身体状况1、呼吸困难程度及性质、呼吸困难程度及性质呼吸困难的程度：轻度：中、重度体力活动可引起的呼吸困难。中度：轻度体力活动可引的起呼吸困难。重度：休息时也可出现的呼吸困难。呼吸困难的性质：吸气性呼吸困难：吸气显著困难，几乎全部呼吸肌参与运动，可见三凹征，常伴有烦躁不安、干咳或者高调的吸气性喉鸣音。多见于喉头水肿、急性喉炎、气管异物、炎症、水肿、肿瘤、梗阻等。呼气性呼吸困难：主要由于小支气管痉挛及肺组织弹性减弱
11、所致。特点是呼气延长、费力、常伴有哮鸣音。多见于急性细支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病等。混合性呼吸困难：主要由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。特点是吸气和呼气均感到困难，呼吸频率也有增加。多见于大量胸腔积液、重症肺炎、自发性气胸、大片肺不张及广泛性肺纤维化等。2、呼吸频率、节律的改变 深大呼吸，见于糖尿病昏迷、尿毒症等，潮式呼吸，见于心力衰竭、颅内压升高等，间断呼吸，即毕-奥式呼吸，见于脑炎、脑膜炎等。临床常见异常呼吸类型 （见P31)3、伴随症状3、伴随症状 伴有高热：见于急性肺部感染、急性胸膜炎、肺脓肿、急性心包炎等。伴有胸痛：见于自发性气胸、大叶
12、性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等发作性呼吸困难伴窒息感：见于支气管哮喘、花粉症等过敏性疾病、心源性哮喘、癔病等。产妇或者大手术后忽然出现呼吸困难伴紫绀、休克等：见于肺羊水栓塞症或肺栓塞。伴咯血：见于支气管扩张、空洞性肺结核等。伴大量粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。伴昏迷：见于急性中毒、肺性脑病、代谢性酸中毒等。（三）实验室及其他辅助检查 1、血常规 2、X线胸片、CT、MRI等 3、超声、心电图等 4、血气分析 5、肺功能检查护理措施护理措施（一）分诊护理（一）分诊护理 主要是通过护理紧急措施缓解呼吸困难。（二）急救护理（二）急救护理1、保持呼吸道通畅2、合理氧疗高流量高浓度50%。低
13、流量低浓度30-35%.3、机械通气辅助呼吸4、对症处理。第三节 胸痛病人的分诊与救护胸痛chest pain是急诊常见的具有挑战性及重要意义的症状包括了多种不同的诊断其在临床上的预后也是不同的。如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等导致的胸痛随时有生命危险必须立即抢救而神经官能症、带状疱疹等引起的胸痛则症状较轻不需要立即抢救。胸痛的常见病因有感染性疾病如胸壁的皮肤化脓性感染、胸壁结核、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎及膈下脓肿、缺血性疾病常见心肌梗死、心绞痛及肺梗死、理化因素刺激和损伤如胸腔内各种肿瘤的压迫气管、支气管内异物刺激、强酸强碱中毒引起的气管损伤等以及神经功能紊乱心脏神经官能症、过度换气综
14、合征、精神性胸痛等。【护理评估】一健康史青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40 岁以上病人要注意心绞痛。了解病人与胸痛发生有关的情况如有无外伤史有无剧烈咳嗽有无用力屏气的动作有无过度疲劳有无吞咽异物了解以往有无胸痛发作的经历发作情况有无冠心病、肺纵隔疾病史、有无食管炎、食管裂孔疝、溃疡病等消化系统疾病有无肿瘤病史等。另外胸痛的发生常常会与某些因素8的诱发有关如心绞痛常因饱食、劳累、精神紧张、情绪激动而诱发胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或胸廓运动时加剧食管疾病的疼痛多于吞咽食物时候发作或者加剧肋骨骨折疼痛常于呼吸运动而加剧主动脉夹层常见于长期高血压控制不佳且伴或不伴动脉粥样
15、硬化、心导管手术史者主动脉瘤见于本人及家族成员中有马凡氏综合征病史、梅毒病史者等。二身体评估1胸痛的部位及性质 局部性疼痛、骨压痛、胸壁疼痛应注意肋骨骨折、肋软骨炎、骨质疏松症等伴有局部红、肿、热表现者应注意局部炎症病变剧烈疼痛并伴有水疱成簇沿肋间神经分布者注意带状疱疹胸骨后烧灼疼痛并伴有进食或吞咽困难者应注意食管及纵隔病变心前区及胸骨后或剑突压榨性疼痛并且向左肩、左臂内侧、左颈、面颊部、甚至手指放射者应注意心绞痛疼痛持续不缓解含化硝酸甘油无效并伴有窒息感、呼吸困难等应注意心肌梗死剧烈胸痛并向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢者应注意主动脉夹层一侧刀割样胸痛应注意自发性气胸、肺梗死如果疼痛随
16、着呼吸运动或者咳嗽加重应注意胸膜炎急性下胸部剧烈疼痛并放射于背、颈部或下颌应注意急性心包炎。2胸痛时间 阵发性胸痛见于平滑肌痉挛或血管狭窄缺血如心绞痛胸痛呈阵发性持续时间35 分钟持续性胸痛见于炎症、肿瘤、血管栓塞、组织梗死等如心肌梗死胸痛持续持续时间几十分钟至数小时、甚至数天以上。3伴随症状 胸痛伴恶心、呕吐、大汗淋漓、晕厥等见于心肌梗死有心脏杂音见于主动脉狭窄、心脏瓣膜病等奇脉、颈静脉充盈、脉压减小、心包摩擦音者见于心包炎呼吸音消失、叩诊鼓音者注意气胸出现双上肢血压差值超过30mmHg 见于主动脉夹层面色苍白、血压下降或休克表现应考虑急性心梗、动脉瘤破裂和大面积肺梗塞等。三实验室及其他辅助检查 白细胞计数及分类、心电图、胸片、胸部B 超、心肌酶谱以及放射性核素实 验、冠状动脉造影等均对诊断急性胸痛有重要的诊断意义。【护理措施】一分诊处理9对于胸痛病人由于涉及专科太多护理人员应该认真分析根据上述评估给以分诊胸部炎症、肋骨骨折、血气胸、食管纵隔病变、夹层动脉瘤等属于外科心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、胸膜炎、急性心包炎、带状疱疹、肿瘤等属于内科。对突发胸痛的危急状态分诊护士应立即置病人于安静
