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1、 一、疾病相关知识 二、病史汇报 三、辅助检查及化验 四、护理体检 五、护理问题及护理措施 肝脏的解剖：肝脏是人体内最大的脏器,重1200克-1500克,左右径约25CM、前后径15CM、上下径6CM。肝脏为不规则的楔形器官，分膈、脏两面。肝脏基本功能：肝脏是机体最大的腺体，它在机体的代谢胆汁生成解毒凝血 免疫热量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是机体内的一个巨大的“化工厂”。肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性
2、肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚。目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。早期肝癌 症状 早期肝癌常症状无特异性；体征 早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌症状 肝区疼痛
3、、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等体征 通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征肝肾衰竭肝癌破裂上消化道上消化道出血出血主要并发症低血糖低血糖感染感染 患者29床 周如学 男性 70岁，患者6月前因胸闷气喘入住我院心内科，完善相关检查上腹部CT示，肝内低密度占位，考虑肝癌，错构瘤不除外；普外科会诊建议转科手术，家属拒绝，给予利尿，扩血管等治疗后患者心功能好转后出院。一月前因胸闷气喘加重入住阜阳市肿瘤医院行上腹部增强C
4、T示：1、肝内占位性病变，考虑肝癌2、肝右叶稍低密度灶，转移可能3、门脉右支及腔静脉内栓子考虑4、心包积液5、双侧胸腔积液。AFP示1101.53ngml.患者为求进一步治疗前去安徽省立医院西区，完善相关检查于2016.6.12行TACE术，术中用药：奥沙利铂100mg+雷替曲塞4mg+40%LP10ml+PVA颗（560um）一瓶，并予以抗病毒、保肝护胃营养支持治疗，3天前患者腹胀、胸闷加重，为求治疗前来我院，门诊以”肝癌、AECOPT”收入院。入院时患者精神差，扶入病房，食欲一般，睡眠不佳，体重较前减轻，大小便正常。既往史：患者平素健康情况较差，有糖尿病4年，慢支-肺心病20余年，乙肝一月
5、余。传染病史：病毒性乙肝。无手术外伤史，无输血过敏史。吸烟：平均60支/天，40余年，戒烟4年；饮酒史：平均500g/天，40年，戒酒4年 入院时体格检查：T:36.6，P:96次/分，R：24次/分，BP:139/90mmHg腹软，上腹部压痛，肝肋下5cm，质硬，压痛（+)，双下肢水肿，NS(-).实验室检查:入院时体格检查：T:36.6，P:96次/分，R：24次/分，BP:139/90mmHg腹软，上腹部压痛，肝肋下5cm，质硬，压痛（+)，双下肢水肿，NS(-).实验室检查:一、恐惧 二、疼痛 三、营养失调 低于机体需要量 与食欲降低、呼吸困难、胰岛素分泌或作用缺陷引起糖，蛋白质、脂肪
6、代谢紊乱有关 四、有感染的危险 与机体抵抗力低下 五、知识缺乏 缺乏糖尿病的预防及自我护理知识 六、气体交换受损 与通气不足、气道阻塞、肺泡呼吸面积减少有关 七、清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度过低和无效咳嗽有关 八、潜在并发症 消化道出血、糖尿病足、低血糖 九、活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加、疲劳呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关1、评估病人恐惧的表现，协助病人寻找恐惧的原因。2、加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。3、为病人创造安全、舒适的环境：（1）多与病人交谈，但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。（2）帮助病人尽快熟悉环境。（3）用科学、熟练、
7、安全的技术护理病人，以取得病人信任。（4）减少对病人感觉的不良刺激，如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。4、帮助病人减轻情绪反应：（1）鼓励病人诉说自己的感觉。（2）护士应理解、同情病人，耐心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。（3）分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。（4）消除对病人产生干扰的因素，如解决失眠等问题。5、帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理。1、观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人。2、加强心理护理，给予精神安慰。3、咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。4、妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。5、严重时注意生命体征
8、的改变及疼痛的演变。6、指导病人使用松弛术、分散注意力等方法，如听音乐、相声或默默数数，以减轻病人对疼痛的感受性，减少止痛药物的用量。7、在疼痛加重前，遵医嘱给予镇痛药，并观察、记录用药后的效果。8、教给病人用药知识，如药物的主要作用、用法，用药间隔时间，疼痛时及时用止痛药效果最好。1、向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，制定合理的饮食计划，给予含膳食纤高的易消化的饮食，严格限制各种甜食，少量多餐，避免刺激性食物。2、采取增加食欲的措施：（1）选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。（2）创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时
9、清理呕吐物。3、进食前、进食时不做引起疼痛不适的治疗、护理和检查。4、遵医嘱给予助消化药及护肝药。5、遵医嘱给予营养支持6、定期给病人测体重，了解营养状况。7、监测血红蛋白，必要时可少量输血、白蛋白。1、评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理。2、加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，以预防皮肤破损而诱发感染。3、加强营养，给予全身支持疗法，如输新鲜血、氨基酸等，以增强机体防御功能和组织修复能力。4、在进行换药、治疗、护理处置时，严格遵守无菌操作替程，切断感染源。5、保持胸腔引流管畅通，观察并记录引流物的性质及量，必要时做细菌培养，一般24-48小时
10、拔除切口引流管，以预防腹腔感染。6、嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口，以防污染伤口。7、演示有效咳嗽方法，并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。8、按医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染发生。9、指导病人识别感染的前兆症状，以便及时报告，尽早发现感染迹象。10、观察体温、脉搏、呼吸和血压等变化，注意有无感染的迹象，若术后72小时后，体温异常升高到38持续不降，则是感染的迹象，应报告医师确定感染部位，并及时处理。1、采取多种方式，指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解，放录像，发放宣传资料等，让人及家属了解对疾病的病因临床表现，诊断与治疗方法，提高病人对治疗的依从性，配合治疗。2、掌握自我监测疾
11、病的方法，比如：指导病人学习和掌握你监测血糖，血压，脉搏，体重指数的方法等，1、休息与活动：采取舒适体位，视病情适当安排活动量，以不感到疲劳，不加重症状为宜。2、病情观察：观察咳嗽，咳痰呼吸困难的程度，监测水电解质，酸碱平衡情况。3、氧疗护理：遵医嘱与氧疗，一般采取持续低流量吸氧，氧流量1-2升|分，避免吸入氧浓度过高导致CO2潴留。4、呼吸功能锻炼：以腹式呼吸为主，采用缩唇呼吸 1、病情观察 2、用药护理：雾化，止咳祛痰药物应用 3、保持呼吸道通畅，指导多饮水，超声雾化，有效咳嗽，如晨起时咳嗽可以有效排出夜间聚集在肺内的痰液，睡前咳嗽排痰可以有利于睡眠。咳嗽时取坐位，头略前倾，放松屈膝有利于
12、胸腔的扩张。咳嗽后进行放松性深呼吸，保持充分休息，并注意口腔卫生尤其是COPT患者 糖尿病足充分评估病人有无足溃疡的危险因素，注意足部的观察与监查，保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每天清洁足部，预防外伤嘱病人不穿拖鞋，不要赤脚走路，以免踢伤。指导和协助患者采用多种方式促进血液循环，足部运动，腿部运动。积极控制血糖，说服病人戒烟防止因吸烟导致局部血管收缩而进一步促进足溃疡的发生。潜在并发症 低血糖 1、护士应了解病人使用的降糖药物，并告知病人及家属有关注意事项。活动量增加时要遵医嘱减少胰岛素用量并及时加餐，病人一般在后半夜及清晨发生，制定食谱时晚餐适当增加主食或者含蛋白量高的食物。2、血糖不易控制过严，一般空腹血糖控制在7.8mmol/L,餐后两小时血糖11.1mmol|L即可。3、指导病人及家属了解糖尿病低血糖发生的诱因，临床表现及应急措施。4、病人随身应携带一些糖，饼干等食品，以便应急时食用。
