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1、ICU 肝破裂护理查房肝破裂护理查房大大 纲纲1肝破裂肝破裂相关知识相关知识2 病史汇报病史汇报3护理要点护理要点肝破裂相关知识肝破裂相关知识定义定义1病理生理病理生理2临床表现临床表现3治疗原则治疗原则4肝肝 脏脏 解解 剖剖定定 义义 肝破裂肝破裂（liver ruptureliver rupture）：占各种腹部损伤的）：占各种腹部损伤的15%-20%15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肝脏位于右侧膈下和季肋深面，
2、受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。肝破裂病理生理肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994 1
3、994年美国创伤外科协会提出如下分级法：年美国创伤外科协会提出如下分级法：级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%10%表面面积表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度1cm1cm 级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%-50%10%-50%表面面积，血肿直径表面面积，血肿直径10cm10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm1-3cm，长度，长度10cm50%,50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内性出血；实质内10cm10cm或仍在扩张；裂伤深度或仍在扩张；裂伤深度3cm3cm 级：血肿：
4、实质内血肿破裂伴活动性出血级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，裂伤：实质破裂，50%50%50%肝叶受累肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支肝静脉主支 级：血管：肝撕脱。级：血管：肝撕脱。级：肝裂级：肝裂伤深度不超伤深度不超过过3cm3cm级：伤及级：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝胆静脉、肝胆管的管的2-32-3级级分支分支级或中央级或中央区伤：伤及区伤：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝总静脉、肝总管或其一级管或其一级分支合并伤分支合并伤国内常用通常采用的损伤分级法：国内常用通常采用的损伤分级法：肝外伤的病理分类肝外伤的
5、病理分类 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿临床表现临床表现1 1、失血性休克失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主
6、要原因。要原因。2 2、腹膜炎腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现
7、、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便呕血或黑便。知识链接知识链接休克指数休克指数休克指数：休克指数：脉率脉率/收缩压收缩压=0.5=0.5 休克指数休克指数11血容量损失血容量损失20%20%休克指数休克指数11失血失血20%20%30%30%，轻度休克，轻度休克 休克指数休克指数11休克休克 1.5 1.5 严重休克，失血量严重休克，失血量30%30%50%50%2 2 重度休克，失血量重度休克，失血量 50%50%辅助检查辅助检查诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术腹腔灌洗术实验室实验室检查检查B B超超X X线线血常规显示红细血常规显示红细胞、血红蛋白、胞、血红蛋白、红细胞比容等
8、明红细胞比容等明显下降，白细胞显下降，白细胞计数可有不同程计数可有不同程度升高度升高诊断肝破裂的诊断肝破裂的首选方法首选方法CTCT检查检查确定是否存确定是否存在骨折在骨折确定肝脏确定肝脏包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形态结小形态结构是否正构是否正常、有无常、有无出血及渗出血及渗出出阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特别是有多处伤而以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。的血液，即为阳性。治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗（为主）（为主）处
9、理处理非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗 以手术治疗为主。以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术：出现以下情况时应及时手术：1 1、失血量超过全身血容量的、失血量超过全身血容量的40%40%；2 2、循环复苏后又继续出血；、循环复苏后又继续出血；3 3、伴有其他脏器损伤；、伴有其他脏器损伤；
10、4 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。非手术治疗的指征非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率以上，脉率低于低于100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B超或超或CT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(度度)，生，生命体征平稳。命体征平
11、稳。未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。病史汇报病史汇报患者赵长洪，男，患者赵长洪，男，4141岁，岁，2015-07-142015-07-14因因“撞伤致右胸腹疼痛一撞伤致右胸腹疼痛一小时小时”，来我院急诊，来我院急诊，CTCT示：示：1 1、右侧第、右侧第4 4前肋骨皮质扭曲，第前肋骨皮质扭曲，第5-65-6前肋骨骨折；前肋骨骨折；2 2、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝周脾周渗出改变。周脾周渗出改变。3 3、双肾囊肿。、双肾囊肿。诊断：诊断：肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处软组织挫伤肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处
12、软组织挫伤入院查体：入院查体：T 35.7 PT 35.7 P：120120次次/分分 R R：2020次次/分分 BP BP88/5088/50mmHgmmHg患者神志清，面色苍白，完善术前准备后，送手术室。患者神志清，面色苍白，完善术前准备后，送手术室。病史汇报病史汇报 患者于患者于15:0515:05在全麻下行肝破裂修补在全麻下行肝破裂修补+肝部分切除肝部分切除+胆囊切除术胆囊切除术+腹腔引流术，术前及术中出血约腹腔引流术，术前及术中出血约4300ml4300ml，术中输入，术中输入A A型红细胞型红细胞11.5U11.5U，血浆，血浆800ml800ml，术毕于，术毕于20:5020:
13、50转入转入ICUICU。T:35.5 P:100 T:35.5 P:100次次/分分 R:15 R:15次次/分分 BP:158/125mmHg BP:158/125mmHg SPO SPO2 2:99%Lac3.7mmol/L:99%Lac3.7mmol/L病史汇报病史汇报 入入ICU 20:50 ICU 20:50 经口气管插管固定好，予呼吸机辅助呼吸经口气管插管固定好，予呼吸机辅助呼吸 右颈内静脉置管及两路外周静脉留置针固定好，输液畅右颈内静脉置管及两路外周静脉留置针固定好，输液畅 留置胃管固定在位，胃肠减压畅，引出黄褐色液体留置胃管固定在位，胃肠减压畅，引出黄褐色液体 腹腔引流管两根
14、，上腹腔引流管固定在位，无液体引出，下腹腹腔引流管两根，上腹腔引流管固定在位，无液体引出，下腹腔引流管固定在位，引出血性液体腔引流管固定在位，引出血性液体 保留导尿畅，引出黄色尿液保留导尿畅，引出黄色尿液 患者管道滑脱危险因素评分患者管道滑脱危险因素评分2121分分病史汇报病史汇报予丙泊酚、力月西镇静，芬太尼镇痛，消炎，制酸，保肝，营予丙泊酚、力月西镇静，芬太尼镇痛，消炎，制酸，保肝，营养支持等治疗，术后共输注红细胞养支持等治疗，术后共输注红细胞11.5u,11.5u,血浆血浆1000ml1000ml，白蛋，白蛋白白20g20g。07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L,20:00
15、Lac 2.5mmol/L,07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L,20:00 Lac 2.5mmol/L,RASS RASS评分维持在评分维持在0 0 -1-1分分 ，暂停丙泊酚、咪达唑仑，暂停丙泊酚、咪达唑仑，24h24h尿量尿量2150ml2150ml，腹腔引流量，腹腔引流量 535 ml535 ml，胃肠减压，胃肠减压100 100 mlml 07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L,16:00 Lac 1.1mmol/L07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L,16:00 Lac 1.1mmol/L 09:00 09:00停用呼吸机，停用呼吸机，11:
16、3011:30行漏气试验后拔除气管插管。行漏气试验后拔除气管插管。24h 24h尿量尿量4300ml4300ml，腹腔引流量，腹腔引流量 190190 ml ml，胃肠减压量，胃肠减压量 150 150 mlml07-17 07-17 神志清，生命体征平稳，神志清，生命体征平稳，转创伤中心继续治疗。转创伤中心继续治疗。辅助检查辅助检查血常规：血常规：白细胞白细胞（*109/L）红细胞红细胞（*1012/L）血红蛋白血红蛋白（g/L）血小板血小板（*109/L）07-14 13:3022.974.714427707-14 14:2022.974.71447807-14 20:408.563.1947807-15 09:3010.934.31298607-15 17:3011.164.3134.47407-15 20:0010.353.81177107-16 10:0011.024.41287607-16 22:4011.094.513490辅助检查辅助检查肝功能肝功能门冬氨酸氨门冬氨酸氨基转氨酶基转氨酶(U/L)丙氨酸氨丙氨酸氨基转移酶基转移酶(U/L)R-谷氨谷氨酰转移酶酰转移酶(U/
