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1、肺栓塞护理查房一般资料w患者，*，女性，56岁，汉族，已婚，小学文化，农民。主诉w患者因“胸痛、气急一周”于2013年6月3日”入院。现病史w患者20天前因耻骨骨折而在家卧床休息，一周前出现右侧胸痛伴气促，自服胆宁片后好转，当时未重视，昨晚再次出现胸痛，以左侧胸痛为主，气促加重，不能平卧，喜高枕卧位，无咳嗽，无咯血，伴有发热，门诊拟“肺栓塞”收住入院。既往史w患者有“慢性胆囊炎”病史10余年，自服“胆宁片”治疗；无冠心病、糖尿病病史；无手术、输血史；有头孢类、青霉素类过敏史。w月经史:15 岁来月经，每月五天，48岁绝经，否认绝经后阴道不规则流血液史。w婚育史：23岁结婚，育一子一女，均体健，
2、家庭和睦。w家族史：父母健在，有兄弟姐妹共五人，均体键，否认家族遗传史及传染病史。入院诊断w中医诊断：胸痹阳气虚衰w西医诊断：1.肺栓塞 2.耻骨骨折 3.高血压病级 4.慢性胆囊炎 5.血吸虫性肝病体格检查wT37.6 P 80次/分 R20次/分BP130/80mmHg Spo2 98%。查体：神清，呼吸尚平稳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，病理性杂音未及。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双肾区叩痛无。耻骨区压痛，双下肢无浮肿。病理征阴性。舌淡少苔，脉沉细。入院后辅助检查情况w6月3日：血常规：血红蛋白115g/L 白细胞10.6 109/L 中性细胞
3、比率86.6%血小板239109/L 心电图示：窦性心律，逆钟向转位。BNP：10mg/L 血气分析：PaCO2 36.9mmHg PaO2 66.4mmHg辅助检查情况w6月4日：腹部B超示：肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异 常，左侧胸腔积液提示。肺部CT：左肺上动脉及下动脉充盈缺损，肺动脉栓塞首先考虑。左肺上叶结节灶。两侧胸腔积液，两下肺感染病灶及膨胀不全。w6月5日：心超：二尖瓣、三尖瓣返流，主动脉瓣返流，双侧颈动脉未见异常。双侧下肢动脉、深静脉B超：未见明显异常。6月6日:血气分析：PaCO2 40.6mmHg PaO2 65.7mmHg 6月8日：血气分析：PaCO2 42.4mmHg
4、 PaO2 112.8mmHg入院后诊治情况 入院时予：一级护理，口告病重，低盐低脂饮食，吸氧，心电监护，抗炎，改善循环，抗凝，护胃等对症治疗。w入院后：w6月4日w00:30诉右侧胸痛，评分4-5分，遵嘱予消炎痛栓1枚塞肛w01:00诉胸痛缓减w6月5日w活动后稍感气促，休息后可缓减，无胸痛，一般生命体征尚平稳。当日医嘱予停病重，心电监护。w6月8日w病情稳定，改级护理。入院时主要护理问题w气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关w 胸痛:与肺血管栓塞缺血，缺氧有关。w潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。w知识缺乏:与疾病知识有关。气体交换受损护理措施w1休息 患者应绝
5、对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。w2给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压。气体交换受损护理措施w3监测呼吸及重要脏器的功能状态：包括呼吸状态：监测呼吸、紫绀、血气分析、血氧饱和度等有无机体缺氧症状意识状态：监测病人有无烦躁不安、意识模糊等脑缺氧的表现循环状态：需监测有无右心衰的表现如劲静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等需严密监测心电变化，严重缺氧可导致心律失常、心动过速。胸痛护理措施w1 活动期应绝对卧床休息，改变体位时动作缓慢，以免栓子脱落，胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重
6、、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。保持病室安静、舒适，保持情绪稳定，低盐低脂饮食。w 2 氧疗，纠正低氧血症，心肌缺氧症状，心电监护。w 3 遵嘱用药，必要时使用镇静、止痛治疗。w 4做好心理护理、皮肤及安全护理，保持大便通畅，避免增加心脏负荷的因素发生。w 5定期监测血气分析及其他实验室检查结果。潜在并发症：出血w1皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意进行穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。w脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。w消
7、化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色，OB等w腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克。w 泌尿系统出血 注意观察尿色，尿常规情况w呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。潜在并发症：再栓塞w急性期：病人除绝对卧床外，还需避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下卧床时间为23周；保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。w吸烟者应劝其戒烟、不要被动吸烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。潜在并发症：再栓塞恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动
8、或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。知识缺乏护理措施w1告知患者疾病的相关知识及诊疗计划w2让患者了解自身疾病，并取得配合，介绍相同的成功病历，关心、安慰患者、多与其沟通，让其树立战胜疾病的信心。w3告知其用药注意事项及不良反应。w4介绍肺栓塞疾病使病人正确认识肺栓塞，更好地配合治疗和护理，有效预防并发症。效果评价w1.缺氧的到改善，无明显呼吸困难。缺氧的到改善，无明显呼吸困难。w2.胸痛得到有效缓解。胸痛得到有效缓解。w3.未发生相关并发症。未发生相关并发症。w4 配合治疗及护理。配合治疗及护理。w5目前主要的护理问题是再次栓塞及出血及患目前主要的
9、护理问题是再次栓塞及出血及患者依从性较差，偶要下床如厕。者依从性较差，偶要下床如厕。w相关知识学习肺栓塞的危险因素w任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使PTE发生的危险性增高。w遗传性因素：w抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；w蛋白C缺乏症；w蛋白S缺乏症；w活化的蛋白C抵抗；w凝血酶原基因G20210A变异；w先天性纤溶异常等危险因素w继发危险因素：w 高龄 恶性肿瘤 w 血栓性静脉炎 制动w 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 w 外科手术 植入人工假体等w 骨折和创伤 肥胖 w 心肺脑血管疾病 吸烟 w 肾病综合症 长途旅行 w 中心静脉置管临床表现w1.
10、呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约最常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。者有之。尤以活动后明显。可伴紫绀。可伴紫绀。w2.胸痛胸痛：钝痛。：钝痛。w3.晕厥晕厥：提示有大的肺栓塞存在。：提示有大的肺栓塞存在。w4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。w5.烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 。w6.三联征：呼吸困难、胸痛和咯血。三联征：呼吸困难、胸痛和咯血。w拟断为肺栓塞入院需做那些检查？w如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛应进行
11、如下检查：w 动脉血气分析w 心电图检查w X线检查w 超声心动图 w 血浆D-二聚体w 肺CTw 下肢深静脉超声检查w 目前肺动脉照影是金标准溶栓适应症w大面积大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现：临床上以休克和低血压为主要表现,即即体循环动脉收缩压体循环动脉收缩压90,或较基础值下降幅或较基础值下降幅度度40,持续持续15min以上。以上。w次大面积次大面积PTE：未出现低血压及休克，但出现有心：未出现低血压及休克，但出现有心功能不全或超声心电图提示有右心室运动功能减弱功能不全或超声心电图提示有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度（右心室前壁运动幅度5MM）w而该患者血压正常及右
12、心功能正常不是溶栓适应症而该患者血压正常及右心功能正常不是溶栓适应症而采用抗凝治疗而采用抗凝治疗华法林长期抗凝治疗华法林长期抗凝治疗w抗凝治疗需长期服用华法林，为什么临床上开始不用华法林而用使用低分子肝素治疗使用低分子肝素治疗1-3天，后加服华法林天，后加服华法林3-5mg?w由于华法林需要数天才能发挥全部作用，与由于华法林需要数天才能发挥全部作用，与低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45dw华法林使用时机：肝素应用后第华法林使用时机：肝素应用后第13天内开天内开始口服。始口服。w依依INR调节连续二天达标调节连续二天达标 INR 2.0后停用低分后停用低分子肝素子肝素华法林长期抗凝治疗华法
13、林长期抗凝治疗w治疗目标：治疗目标：INR达达2.0-3.0。w监测方法：达治疗水平前，每日测监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后；后2周周 每周测每周测23次，以后每周测次，以后每周测1次；长期治疗者，每次；长期治疗者，每4周测周测1次次INR。w抗凝时间：一般抗凝时间：一般36个月。若危险因素可在短期消个月。若危险因素可在短期消除，如口服雌激素、临时制动抗凝除，如口服雌激素、临时制动抗凝3个月即可个月即可;对于对于栓子来源不明的病例至少栓子来源不明的病例至少6个月；对于复发性的栓个月；对于复发性的栓塞，并发肺心病或危险因素长期存在应延至塞，并发肺心病或危险因素长期存在应延至12个月，个月，甚至终身抗凝。甚至终身抗凝。
