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1、肺癌的护理查房肺癌的护理查房病例简介 卢义，男，56岁，主诉：右肺癌放疗一个月，现病史：患者于2012年4月因“咳嗽6个月”就诊于北京宣武医院，行胸部CT示：右肺门区见一不规则软组织密度肿块影，右肺中叶肺不张，右肺门及纵膈淋巴结肿大，右侧胸腔积液，支气管镜检示：右下叶开口处可见新生物阻塞腔管，部分粘膜鱼肉状改变，病理示：非小细胞分化癌，鳞状细胞癌可能性大。2012年7月就诊我科，于7月6日给予健泽+洛铂方案化疗，并于7月12日开始放疗。体格检查 神志清楚，言清语利，查体合作眼球无突出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，生命体征正常。全身浅淋巴结无肿大，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，左肺叩诊呈清音，
2、右肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，双肺未闻及明确干湿性啰音。现患者憋气咳嗽较前缓解，食欲、睡眠可，二便正常。诊断 右肺癌 右侧胸膜转移 右肾上腺转移 纵隔淋巴结转移 右肺门转移 右侧胸腔积液 于8月23日出现气胸肺癌 肺癌一般指肺实质部的癌症，通常不包含其他肋膜起源的中胚层肿瘤，或者其他恶性肿瘤如类癌、恶性淋巴瘤，或是转移自其他来源的肿瘤。多指来自于支气管或细支气管表皮细胞的恶性肿瘤，占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。肺癌X-光图临床类型 鳞形细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见，约占50%。患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然
3、鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。临床类型 未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻，一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。临床类型 腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，
4、往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。临床类型 肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围，在各型肺癌中发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎病变。范围局限的结节型，手术切除疗效较好。早期症状1、咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激
5、性咳嗽。2、低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。3、胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。4、痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。晚期症状 1、疼痛是肺癌晚期患者经常出现的症状。2、声音嘶哑，控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。因此，若肿瘤侵及纵隔左侧，使喉返神经受到压迫，声嘶便产生了
6、，但却无咽痛及上呼吸道感染的其它症状。3、面、颈部水肿，若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理。4、气促、胸腔积液也是肺癌晚期症状中的表现。并发症 1、呼吸道并发症：痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎、肺气肿者发病率较高。2、手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：其发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症，须紧急救治，必要时应及时再次剖胸止血。3、心血管系统并发症：年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有：手术后低血压、心律失常、
7、心包填塞、心力衰竭等。检查检验 X线检查 支气管镜检查 放射性核素检查 细胞学检查 剖胸探查术 ECT检查：ECT骨显像 纵隔镜检查护理诊断 1.疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸 痛 2.气体交换受损 与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 3.营养失调 低于机体需要量，与癌肿致机体过度消耗，放疗反应致食欲下降、摄入不足有关 4.恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关 5.潜在并发症 放疗的不良反应护理措施 1.评估疼痛：胸痛的部位、性质、程度及止痛效果 疼痛加重或减轻的因素 影响病人对表达疼痛因素 疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度
8、 2.避免加重疼痛的因素：预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给与止咳剂 指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽护变换体位引起 的疼痛 进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦护理措施 3.用药护理：疼痛明显时，口服止痛药物 给药时遵循WHO推荐的，按阶梯给药 病人自控镇痛：晚期病人疼痛严重而持续时可采用，并指导病人掌握操作的方法 注意观察用药的效果，预防药物的不良反应 4.心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧 与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪护理措施 1.给氧 缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧 2.减少氧耗 注意休息，避免疲劳 3.
9、促进呼吸功能 做好胸穿的术前、术中和术后护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生 体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫 呼吸锻炼：指导腹式呼吸 病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度或动脉血气分析。1.评估：评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现 评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识2.加强沟通：建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病3.心理与社会支持 介绍成功病例，增强病人信心 帮助患者建立良好的社会支持系统 安排家庭成员和朋友看望病人护理措施护理措施 1.评估：评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，
10、以制定合理的饮食计划 2.饮食护理：指导进食低盐、低脂、低糖、低热量的清 淡饮食 多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物 少量多餐，戒烟酒 创造清洁、舒适的进餐环境 有吞咽困难者给予流质饮食，进食宜慢 因化疗引起胃肠道反应而影响进食者，根据情况做相应处理 3.其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和白蛋白护理措施1保持室内空气清新，定时开窗通风，保持适宜温度和湿度。2放疗前一小时避免进食、放疗前后静卧30分钟、注意保持足够的睡眠和休息。3进食高维生素、易消化饮食、鼓励多吃新鲜蔬菜和水果。4、戒烟酒、减少对气管的刺激。5、注意保暖、防止肺部感染、观察有无放射性肺炎及上腔静脉压迫症状。6、注意观察体温变化、体温在
11、38度以上应报告医师停止放疗。嘱病人多饮水、保持床单清洁干燥。7、咳嗽剧烈、痰多时指导病人有效咳嗽的方法、并协助翻身拍背、促进痰液流出。8、每周监测血常规1-2次。必要时遵医嘱给予升白细胞及血小板的药物。对重度骨髓抑制者，需实施保护性隔离。血小板严重减少者注意观察出血情况。9、保持口腔清洁，口腔护理每日2次。口腔溃疡疼痛剧烈者可用2%利多卡因喷雾止痛。患者8月23日出现气胸，给予胸腔闭式引流 气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入
12、胸膜腔所致。气胸的临床症状 起病大多急骤，典型症状为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。也有发病缓慢，甚至无自觉症状。部分病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病以及原有心肺功能状况等。许多患者（特别是原发性气胸的患者）在症状出现前几天既已存在气胸，并且，这一阶段的时间越长，越容易发生复张性的肺水肿。一般来讲，继发性气胸患者的症状要比原发性气胸患者严重，并且，患者呼吸苦难的程度并非与气胸的程度呈正比。当患者出现血流动力学障碍时，应考虑张力性气胸的存在。气胸的体征 气胸体征视积气多少而定
13、。少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。肺气肿并发气胸患者虽然两侧呼吸音都减弱，但气胸侧减弱更明显，即使气胸量不多也有此变化，因此叩诊和听诊时应注意左右对比和上下对比。大量气胸时纵隔向健侧移位。右侧大量气胸时肝浊音界下移，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高调金属音。当患者出现紫绀、大汗、严重气促、心动过速和低血压时应考虑存在张力性气胸。胸腔闭式引流术 是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气的变化情况 术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变化体位，使引流充分通畅。弱术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流小于100ml，且水柱波动较小，则具备拔管指征。
