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1、胃大部切除术后护理查房病史汇报 患者，梁*，男，62岁，住院号：0152169，主诉：上腹不规则隐痛2个月，于2014年5月20号为求进一步诊治门诊以“胃肿瘤”收入胃肠外科。既往史：既往结核病史、COPD病史、支气管扩张病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史及食物、药物过敏史家族史:否认家族遗传性疾病及类似病史 病史汇报入院时查体：T：36.4，P：70次/分，R：20次/分，BP108/67mmHg，神志清楚，步入病房，KPS：90分，DT：1分，BI:100分，疼痛评分：1分，疼痛部位：腹部，疼痛性质：牵扯样痛。专科查体：腹部视诊外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波，腹部静脉无曲张，触诊腹肌软
2、，无压痛反跳痛，未扪及上腹部包块。入院诊断：胃底间质瘤医嘱给予：二级护理，软质饮食。完善相关性检查待进一步治疗。病史汇报辅助检查：肠镜检查：1、胃底新生物，考虑恶性肿瘤，2、胃体息肉，内镜下钳取，3、慢性非萎缩性胃炎。胃底肿物活检报告：梭形细胞病变伴坏死，提示胃底间质瘤。病史汇报 入院以来，精神食欲较好，睡眠正常，大小便正常。自述上腹部阵发性轻微隐痛外无其他特殊不适，已完善相关检查，诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症，于2014年6月4日8：30在全麻下行“近端胃大部切除术”，15：00术毕安返病房，麻醉已醒，生命体征平稳，遵医嘱给予一级护理，心电监测，吸氧，静脉抗炎、补液、止血等对症处理。持
3、续胃肠减压、腹腔引流、保留导尿，切口敷料清洁干燥。术后第2天医嘱改一级护理为二级护理，停心电监测及吸氧。第3天拔出导尿管，小便自解，第4天肛门排气，第5天拔除胃肠减压管，进食少量流质饮食。病史汇报 现术后第七天，患者较前下降4KG，医嘱予流质饮食，雾化吸入，静脉补充营养、维持水电解质平衡等支持治疗。今晨T：36.5，P：72次/分，R：20次/分，BP102/62mmHg。DT：1分，疼痛评分：2分，今日已拔除腹腔引流管，患者自述食欲较好，每天能自行咳出约3-5ML白色稀薄痰液，自行进食流质饮食，夜间间断入睡，能自主下床活动。护理问题P1:舒适的改变：疼痛与手术切口有关 P2:焦虑与担心住院时
4、间过长有关 P3:知识缺乏缺乏手术后相关健康知识、管道维护 知识P4:营养失调低于机体需要量与胃肠功能低下、进食不足有关 P5:潜在的并发症：吻合口瘘 倾倒综合征 感染 消化道梗阻 出血护理目标病人诉疼痛减轻，掌握减轻切口疼痛方法，提高生活质量，不舒适程度减轻。病人的焦虑程度减轻，能配合治疗和护理。病人对疾病预后有正确认识，掌握术后健康知识及管道维护知识。能够满足病人机体需要量。病人住院期间并发症得到预防、及时发现与处理。护理措施 P1:舒适的改变1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、指导病人减轻疼痛的方法 （1）疼痛时尽量深呼吸
5、，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。（2）取舒适的体位。半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。（4）保持情绪稳定，转移注意力，可看电视、听音乐等分散注意力。4、保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。5、指导下床活动时注意动作宜轻宜慢。护理措施 P2:焦虑1、关心体贴患者，多与患者进行沟通，讲解术后住院期间康复治疗过程。鼓励患者积极配合治疗。2、介绍同病种术后恢复较好的患者言传身教，增强其战胜疾病的信心。3、鼓励患者家属给予患者心理支持。护理措施 P3:知识缺乏1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或 指导。
6、2、使用各种方法为患者提供信息健教知识，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。3、向患者讲解腹腔引流管、中心静脉导管日常维护知识.4、讲解当前所用药物的相关知识。5、讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。6、鼓励病人有规律地进行康复锻炼。护理措施 P4:营养失调 1、根据医嘱静脉输入营养液，补充机体每日所需的能量。2、根据患者肠蠕动恢复的情况，指导其进食，从半量流质到全量流质、到半流饮食，以高热量、高蛋白、富含维生素为主，避免进食辛辣刺激及产气类食物。3、指导患者适当的床上，床边活动，提高机体代谢，保持口腔清洁，增强食欲。护理措施 P5:潜在并发症吻合口瘘1
7、、保持有效的引流，并观察引流液的颜色、性质、量。2、观察患者的体温的波动及有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况。3、加强营养支持。4、保护瘘口周围皮肤：一旦发生瘘应及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥；5、合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。护理措施 P5:潜在并发症倾倒综合征1、告知患者倾倒综合征的发生的原因，缓解患者恐惧心理。2、对早期倾倒综合征者：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧 1020分钟。3、对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含
8、量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。护理措施 P5:潜在并发症感染1、伤口换药和深静脉导管维护时，严格遵守无菌操作规程、加强手卫生。2、观察体温波动的情况。3、遵医嘱合理使用抗生素。4、指导患者有效深呼吸、正确的咳嗽咳痰预防肺部感染。5、做好基础护理：口腔护理、及会阴擦洗、定时更换引流装置等。6、保持管道的有效引流，防止逆行性感染。护理措施 P5:潜在并发症消化道梗阻1、禁食、胃肠减压，记录出入量。2、维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。3、对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮(吗丁啉)等。4、加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间
9、不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。5、若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应作好手术处理的各项准备。护理措施 P5:潜在并发症出 血1、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等，观察血压有无下降情况。2、观察伤口有无渗出，渗出液的颜色、性质、量，如有渗出及时更换，保持敷料清洁干燥。3、观察腹腔引流液的颜色、性质、量。每小时引流出大于200ml并且是鲜红色血性液体，要及时通知医生。出 院 指 导 1、饮食调节：饮食应少量多餐、富含营养素、易消化，忌食生、冷、硬、油煎、酸、辣、浓茶等刺激性及易胀气食物，戒烟、酒。2、定期复查：术后化疗、放疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后初期每3个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查5年。若有不适时，应随时复查。3、保持良好的心理状态，适当活动。
