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1、 时间:2013年05月28日 地点：普外科医生办公室 责任护士：李娜 主讲人：李娜 参加人员：苗祥玲 耿思琪 国现美 崔宝荣 李娜 李光艳 曹秀花 窦丰艳 周玲 任志娇 张敏 李兰月病情介绍病情介绍 2121床床 患者患者 苗传生苗传生 男男 4949岁岁 诊断：胃癌术后诊断：胃癌术后 肠梗阻肠梗阻 患者于三月前因患者于三月前因“胃癌胃癌”在我院行胃癌根治术，术后恢复在我院行胃癌根治术，术后恢复良好。曾来院化疗两次。近十天感上腹部疼痛，呈阵发性，良好。曾来院化疗两次。近十天感上腹部疼痛，呈阵发性，餐后加重，轻微腹胀，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，餐后加重，轻微腹胀，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容
2、物，无呕血。为行进一步治疗，于无呕血。为行进一步治疗，于0505月月1414号来院就诊，以号来院就诊，以“胃胃癌术后癌术后 肠梗阻肠梗阻”收住院治疗。患者自发病以来，神志清，收住院治疗。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠差，近期体重明显下降精神可，饮食、睡眠差，近期体重明显下降.平素身体状况良好，无肝炎，结核，平素身体状况良好，无肝炎，结核，疟疾等遗传病史，无高血压，冠心疟疾等遗传病史，无高血压，冠心病及糖尿病史无重大外伤史。病及糖尿病史无重大外伤史。入院时主诉入院时主诉“上腹部不适一月。上腹部不适一月。查体神志清，对答切题，查体神志清，对答切题，T T 36.8 P 6336.8 P
3、 63次次/分分 R 19R 19次次/分分 BPBP：149/81mmHg149/81mmHg 皮肤黏膜：全身皮肤中度黄染、皮皮肤黏膜：全身皮肤中度黄染、皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣 腹部视诊：腹稍膨，下腹可见腹部视诊：腹稍膨，下腹可见 陈旧性疤痕陈旧性疤痕 触诊：软，上腹部正中深压痛无反跳触诊：软，上腹部正中深压痛无反跳痛痛 上缘未及的肿块上缘未及的肿块 肝脏：肋下未及肝脏：肋下未及 入院后初步诊断为：入院后初步诊断为：阻塞性黄疸阻塞性黄疸 胆总管占位胆总管占位 检验检验12月月3日日 血血RT:WBC5.38 109/L 中性粒细胞中性粒细胞61.9%血红蛋白血
4、红蛋白132g/L电解质电解质 Na+134.9mmol/L K+3.77mmol/L 血生化血生化：总胆红素：总胆红素210.2umol/L 直接胆红素直接胆红素162.4umol/L 间接胆红素间接胆红素47.8umol/L 谷丙转氨酶谷丙转氨酶366U/L 谷草转氨酶谷草转氨酶270U/L12月月7日日血生化血生化：总胆红素：总胆红素132.5umol/L 直接胆红素直接胆红素106.7umol/L 谷丙转氨酶谷丙转氨酶185U/L 谷草转氨酶谷草转氨酶74U/L检查检查1212月月3 3日日心电图：窦性心率心电图：窦性心率 正常心电图正常心电图诊疗计划诊疗计划（1 1）遵医嘱二级护理，
5、流质饮食。）遵医嘱二级护理，流质饮食。（2 2）给与保肝营养支持治疗。）给与保肝营养支持治疗。（3 3）完善相关检查。）完善相关检查。下面我们就这一个病例，先来共同学习一下胰腺癌的病因病理、临床表现、治疗原则。胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上岁以上好发，男性比女性多见。好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一的病人在诊断后一年内死亡，年内死亡，5年生存率仅年生存率仅13%。胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中7080%为胰头癌。为胰头癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢
6、性胆石症 胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，高蛋高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性 ，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高要高临床表现临床表现：最主要的临床表现是腹痛：最主要的临床表现是腹痛 黄疸和消瘦黄疸和消瘦 1上腹疼痛上腹疼痛 不适不适 早期（早期（首发首发）症状）症状 因胰管梗阻因胰管梗阻 致管腔内致管腔内压力增高压力增高 出现上腹不适出现上腹不适 隐痛隐痛 胀痛胀痛 2 黄疸黄疸 （最主要最主要）进行性加重）进行性加重 茶色尿茶色尿 陶土便
7、陶土便 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 3消瘦及乏力消瘦及乏力 因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦耗消瘦 乏力；晚期会出现恶病质乏力；晚期会出现恶病质 4消化道症状消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻指肠可能出现肠梗阻或或上消化道出血。上消化道出血。胰腺癌的早期表现(1)1)若有若无的上腹痛；若有若无的上腹痛；(2)(2)不明原因的厌食，背部疼痛；不明原因的厌食，背部疼痛；(3)(3)不明原因的消瘦；不明原因的消瘦；(4)(4)不明原因的梗阻性黄疸；不明原因的梗阻性黄疸；(5)(5)反复发作
8、性胰腺炎；反复发作性胰腺炎；(6)(6)无明显诱因出现忧郁型精神病；无明显诱因出现忧郁型精神病；(7)(7)不明原因的下肢血栓性静脉炎；不明原因的下肢血栓性静脉炎；(8)(8)不能用其他原因解释的中年人糖尿病不能用其他原因解释的中年人糖尿病体征体征 1.1.上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病 情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。痛日益加重。2.2.胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。囊是胰头癌的主要体征。3.3.肝脾肿大，约肝脾
9、肿大，约7070的患者因肝瘀血导致肝肿的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。4.4.腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块扪及固定、坚硬的结节样包块体征体征 5.5.腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹 主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。6.6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓腹水征，胰腺
10、癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓 形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。7.7.血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成。胰腺癌的诱发因素胰腺癌的诱发因素?(1)长期吸烟；长期吸烟；(2)饮烈性酒；饮烈性酒；(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病；胆石症等慢性疾病；(4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；(5)长期接触汽油类物质。长期接触汽油类物质。治疗原则 予抗感染，制酸护胃，保护脏
11、器，予抗感染，制酸护胃，保护脏器，营养支持，止痛等对症支持治疗营养支持，止痛等对症支持治疗对该患者我们提出了如下护对该患者我们提出了如下护理问题，并采取了相应的护理问题，并采取了相应的护理措施：理措施：（1）营养失调：低于机体需要量，与饮食）营养失调：低于机体需要量，与饮食 减少或禁食、恶心、减少或禁食、恶心、呕吐、吸收不良及肿呕吐、吸收不良及肿瘤消耗有关。瘤消耗有关。预期目标：患者体重不再下降。预期目标：患者体重不再下降。.营养支持营养支持：术后早期禁食，禁食期术后早期禁食，禁食期间给与肠外营养支持，给予脂肪乳、间给与肠外营养支持，给予脂肪乳、血浆等维持水、电解质平衡，后加入血浆等维持水、电
12、解质平衡，后加入肠内营养，拔出胃管后给予流质、半肠内营养，拔出胃管后给予流质、半流质饮食。晚期胰腺癌病人都有食欲流质饮食。晚期胰腺癌病人都有食欲下降、厌油腻食物的症状。我们鼓励下降、厌油腻食物的症状。我们鼓励病员进食高碳水化合物、高蛋白、高病员进食高碳水化合物、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。维生素及低脂肪饮食。（2）有感染的危险：与机体抵抗）有感染的危险：与机体抵抗力降低有关。力降低有关。预期目标：患者未发生感染预期目标：患者未发生感染 加强皮肤护理，督促患者定时翻身防止压加强皮肤护理，督促患者定时翻身防止压疮的发生。晚期胰腺癌的病人大多有皮肤疮的发生。晚期胰腺癌的病人大多有皮肤搔痒症。责任护
13、士向病人解释搔痒的原因，搔痒症。责任护士向病人解释搔痒的原因，嘱其尽量避免抓痒，以免抓破皮肤引起感嘱其尽量避免抓痒，以免抓破皮肤引起感染，并常用温水擦浴。嘱患者染，并常用温水擦浴。嘱患者6小时后取半小时后取半卧位以利于炎症局限，督促患者在床上做卧位以利于炎症局限，督促患者在床上做五步操或抬臀锻炼以促进胃肠功能恢复、五步操或抬臀锻炼以促进胃肠功能恢复、促进血液循环促进刀口愈合并防止血栓形促进血液循环促进刀口愈合并防止血栓形成，帮助患者拍背咳痰防止坠积性肺炎的成，帮助患者拍背咳痰防止坠积性肺炎的发生。加强静脉置管的护理避免静脉炎的发生。加强静脉置管的护理避免静脉炎的发生。发生。（3）有受伤的危险：
14、与患者有受伤的危险：与患者神智神智淡漠淡漠。预期目标：患者未发生受伤或预期目标：患者未发生受伤或 坠坠床床 按护理级别巡视病房，依据患者的跌按护理级别巡视病房，依据患者的跌倒评分结果采取相应的护理措施，给倒评分结果采取相应的护理措施，给予防跌倒的醒目标示，加护栏，保持予防跌倒的醒目标示，加护栏，保持病室内环境、物品的整洁，无杂物。病室内环境、物品的整洁，无杂物。并经常巡视病房，减少安全隐患。并经常巡视病房，减少安全隐患。（4 4）疼痛：与疾病过程有关。）疼痛：与疾病过程有关。预期目标：患者自述疼痛减轻或预期目标：患者自述疼痛减轻或可以忍受疼痛可以忍受疼痛 给予心理护理，责任护士认真地进行入院给
15、予心理护理，责任护士认真地进行入院及住院评估，确定护理计划。经常巡视病及住院评估，确定护理计划。经常巡视病房，主动关心病人，做好基础护理和生活房，主动关心病人，做好基础护理和生活护理。持续善宁泵入，以减少胰液的分泌，护理。持续善宁泵入，以减少胰液的分泌，减轻病人的腹胀腹疼。根据病人对疾病的减轻病人的腹胀腹疼。根据病人对疾病的掌握程度，有针对性的进行健康指导，使掌握程度，有针对性的进行健康指导，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。必要时遵医嘱给予止痛药物治疗。（平痛必要时遵医嘱给予止痛药物治疗。（平痛新、新、654-2、杜冷丁）、杜冷丁）（5 5）、导管
16、脱出）、导管脱出 预期目标：导管未脱出预期目标：导管未脱出 按级别护理巡视病房，告知患者翻身时要按级别护理巡视病房，告知患者翻身时要将各种导管安置好以后再翻身，以避免导将各种导管安置好以后再翻身，以避免导管脱出，并告知家属经常挤压导管以免阻管脱出，并告知家属经常挤压导管以免阻塞。塞。护理评价护理评价 患者焦虑减轻，情绪稳定。疼痛缓解患者焦虑减轻，情绪稳定。疼痛缓解并得到控制。营养状况改善，体重得并得到控制。营养状况改善，体重得以维持。并发症被及时发现和处理。以维持。并发症被及时发现和处理。病人现状病人现状 患者一般情况良好，神志清，精神好患者一般情况良好，神志清，精神好，食欲良好，大小便正常，腹部无不，食欲良好，大小便正常，腹部无不适，刀口愈合好，已拆线。肢体无肿适，刀口愈合好，已拆线。肢体无肿胀，下地活动自如，保留空肠造瘘管胀，下地活动自如，保留空肠造瘘管。
