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1、肝胆外科十月份肝胆外科十月份教学查房教学查房护士长：查房的目的护士长：查房的目的 通过今天的教学查房使大家能够掌握以下的通过今天的教学查房使大家能够掌握以下的内容，并做到学以致用，真正运用到自己的以后内容，并做到学以致用，真正运用到自己的以后 工作当中：工作当中：v胰十二指肠术的适用范围胰十二指肠术的适用范围v胰十二指肠术的四个吻合胰十二指肠术的四个吻合v胰十二指肠术术前准备胰十二指肠术术前准备v胰十二指肠术术后常规护理胰十二指肠术术后常规护理v胰十二指肠术术后并发症的护理胰十二指肠术术后并发症的护理XX（护师）：在进行查房前先讲解胰十二指肠术的相关理论知识（护师）：在进行查房前先讲解胰十二指
2、肠术的相关理论知识 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，手术方是一种复杂且创伤很大的腹部手术，手术方式包括胰头十二指肠切除术、式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠扩大胰头十二指肠切除术切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺、全胰腺切除术等。切除术等。简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处 进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合 手术适应症手术适应症1术前准备术前准备2手术步骤手术步骤34 术后并发症术后并发症手手 术术 适适 应应 症症v 胰头癌胰头癌v 壶腹癌壶腹癌v 胆总
3、管下段癌胆总管下段癌v 壶腹周围的十二指肠癌。壶腹周围的十二指肠癌。v 其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病类癌、胰腺囊腺癌等疾病 手术不适应症手术不适应症肝、肝管、胆总管转移肝、肝管、胆总管转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流
4、后，待病情引流后，待病情好转后再行好转后再行二期二期或择期根治切除。或择期根治切除。二期手术一般争取在第二期手术一般争取在第1期手术后期手术后10日左右施行，最迟不得超过日左右施行，最迟不得超过2周。二周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。应尽量争取一期根治手术。内窥镜逆行胆管胰管造内窥镜逆行胆管胰管造影，简称影，简称ERCP经皮肝穿刺胆道经皮肝穿刺胆道引流引流,简称简称PTCD术术 前前 准准 备备v 常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃管常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃管v 纠正全身情况：进高热量、高蛋白饮食，
5、辅以胆盐和胰酶纠正全身情况：进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。白和血压。v 治疗黄疸：主要是保护和改善肝、肾功能。有条件时先行治疗黄疸：主要是保护和改善肝、肾功能。有条件时先行PTCD或或ERCP引流是最好的减黄措施。引流是最好的减黄措施。v 改善凝血功能：除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生改善凝血功能：除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素素K1、K3、C。术前。术前3日肌肉注射止血剂。日肌肉注射止血剂。v 胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭胆道梗阻后常引起肝内感
6、染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。滴灵等，以预防感染。手手 术术 步步 骤骤切除病变切除病变放置引流管放置引流管关腹关腹消化道重建消化道重建切口选择切口选择消毒皮肤消毒皮肤进腹进腹探查探查 切切 除除 病病 变变4、十二指肠全、十二指肠全 部部5、近端空肠、近端空肠 （空肠上端（空肠上端 510cm）6、区域淋巴结、区域淋巴结1、胆管下端、胆管下端及胆囊及胆囊2、胰头、胰头3、远端胃（、远端胃（60%的胃）的胃）切除范围切除范围 肝左管肝左管胆囊体胆囊体胆总管胆总管上部上部十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠小乳头十二指肠小乳头降部降部十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠下曲十二指肠
7、下曲下部（水平部）下部（水平部）升部升部空肠空肠胰管胰管胰体胰体胰尾胰尾钩突钩突肠系膜上动静脉肠系膜上动静脉胆囊底胆囊底胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管肝右管肝右管肝固有动脉肝固有动脉 门静脉门静脉围围切切 除除 病病 变变4.3.2.1.断断 肝肝 总总 管管断断 胃胃断断 胰胰 腺腺断断 空空 肠肠LOGO消消 化化 道道 重重 建建初初 吻吻再吻再吻吻别吻别吻吻 别别胰胰肠肠吻吻合合胆胆肠肠吻吻合合胃胃肠肠吻吻合合肠肠肠肠吻吻合合胰空肠吻合胰空肠吻合：胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即两种，即Child和和Whipple法。现介绍
8、法。现介绍Child法行端端吻合法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端端1cm处与胰腺距其残端处与胰腺距其残端1cm处吻合。处吻合。肝总管空肠吻合肝总管空肠吻合：因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端距空肠断端510cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用夹过的部分，用1-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻
9、合口一圈。全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆最后，间断缝合吻合口前壁浆 肌层。单层间断缝合，效果亦肌层。单层间断缝合，效果亦 很满意。很满意。胃空肠吻合胃空肠吻合：在距胆总管吻合口以远约在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合肠肠吻合肠肠吻合消化道重建后简图消化道重建后简图引引 流流 管管 摆摆 放放 简简 图图T管胰管胃管空肠造瘘管XXX（责任护士）：患者的基本情况介绍（责任护士）：患者的基本情况介绍姓名：XXX 女性 XXX XXX（护师）（护师）最
10、为常见，病情最为常见，病情严重，腹腔内感严重，腹腔内感染、岀血等的染、岀血等的始因始因XXX（责任护士）：患者术后常规护理（责任护士）：患者术后常规护理 腹腹 腔腔 出出 血血表现表现：腹腔引流管管壁温热腹腔引流管管壁温热 引流液颜色较鲜且速度快引流液颜色较鲜且速度快 高度腹胀高度腹胀 心率变快，脉搏进行性增快心率变快，脉搏进行性增快 血压进行性下降甚至出现休克血压进行性下降甚至出现休克 少尿或无尿少尿或无尿 褥 疮术术 后后 并并 发发 症症胃肠道出血 术后并发症术后并发症胰 瘘 胆 漏应激性溃疡胃 瘫腹腔出血腹腔出血腹 腔 感 染腹腹 腔腔 出出 血血原原 因因：v手术中止血不彻底，造成手
11、术后局部出血手术中止血不彻底，造成手术后局部出血v吻合口瘘或胰瘘吻合口瘘或胰瘘v胰瘘胰液流入腹腔，腐蚀周围组织所致。胰瘘胰液流入腹腔，腐蚀周围组织所致。v凝血功能差凝血功能差腹腹 腔腔 出出 血血措施措施v 观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引流液颜色观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引流液颜色，性质，量以及神志，尿量的变化，性质，量以及神志，尿量的变化v 若出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量若出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和红细减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和红细胞比容进行性下降，应诊断为腹腔内出血胞比容进行性下降
12、，应诊断为腹腔内出血v 若经积极补液、输血抗休克治疗并应用止血药物后，若经积极补液、输血抗休克治疗并应用止血药物后，血流动力学仍不稳定，应果断准备行二次手术剖腹探血流动力学仍不稳定，应果断准备行二次手术剖腹探查止血查止血早期出血早期出血晚期出血晚期出血2天天原因原因应激性溃疡应激性溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡凝血机制障碍凝血机制障碍缝合处血管缝扎不牢缝合处血管缝扎不牢创面渗血创面渗血 早期（术后早期（术后36小时内）小时内）胃肠吻合口出血、胰腺残端出血胃肠吻合口出血、胰腺残端出血 晚期（术后晚期（术后1-2周）周）应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落 呕
13、血、黑便、胃管引出血性液体呕血、黑便、胃管引出血性液体 早期生命体征变化为心率加快，随后出现血压下降早期生命体征变化为心率加快，随后出现血压下降 明确病因明确病因 胃镜检查胃镜检查 药物治疗药物治疗 少量出血可治愈、少量出血可治愈、为手术争取时间为手术争取时间 胃肠减压胃肠减压 观察出血情况观察出血情况 冰盐水肾上腺素冰盐水肾上腺素 不用凝血酶不用凝血酶 严密监测生命体征变化严密监测生命体征变化 心理护理心理护理 准确有序的配合治疗，安慰鼓励患者，准确有序的配合治疗，安慰鼓励患者，及时移除血性污染物及时移除血性污染物 缓解患者紧张恐惧心理缓解患者紧张恐惧心理 留置胃管，呕血时避免误吸，保持呼吸
14、通畅留置胃管，呕血时避免误吸，保持呼吸通畅 遵医嘱积极补充血容量，应用止血药遵医嘱积极补充血容量，应用止血药 胃管内注入止血药物前，先抽尽胃内残留液体胃管内注入止血药物前，先抽尽胃内残留液体 急诊胃镜检查时，协助医生吸尽口腔内血液急诊胃镜检查时，协助医生吸尽口腔内血液出血时间禁食，静脉补充足够出血时间禁食，静脉补充足够 维生素，维持机体代谢维生素，维持机体代谢出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则及时采血、便标本及时采血、便标本,密切观察密切观察,及早发现再出血及早发现再出血药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术药物与急诊胃镜止血，无效后行
15、急诊再手术 T管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压，脉搏等循环不稳定改变，腹部迅速膨隆，大出，脉搏等循环不稳定改变，腹部迅速膨隆，大出血时血时-失血性休克失血性休克 密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色 开通双重静脉通道，加快补液速度，维持循环稳定开通双重静脉通道，加快补液速度，维持循环稳定 紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆 血压持续下降时，遵医嘱输注升压药物血压持续下降时，遵医嘱输注升压药物 褥 疮胃肠道出血 术后并发症术后并发症胰胰 瘘瘘 胆 漏应激性
16、溃疡胃 瘫腹腔出血腹 腔 感 染上消化道出血型上消化道出血型切口感染型切口感染型腹腔内出血型腹腔内出血型腹腔内感染型腹腔内感染型单纯胰瘘型单纯胰瘘型胆漏胰瘘型胆漏胰瘘型 术后术后4天天-3周周术后不明原因的发热、心率增快术后不明原因的发热、心率增快、腹膜刺激征、腹痛、腹腔引流、腹膜刺激征、腹痛、腹腔引流液增多呈混浊样液增多呈混浊样未完全统一，通常定义引流液未完全统一，通常定义引流液淀粉酶淀粉酶500U/L，每天引流量，每天引流量100ml，且持续，且持续7d以上以上胰胰 瘘瘘原原 因因v 胰腺本身因素胰腺本身因素 ：胰腺大小、质地、胰管粗细胰腺大小、质地、胰管粗细 v 围手术期患者整体状态：围手术期患者整体状态：患者本身因素：年龄、黄疸程度及持续时间、病灶的部位、是患者本身因素：年龄、黄疸程度及持续时间、病灶的部位、是否合并内科疾病（如糖尿病等）、术后残胰外分泌功能否合并内科疾病（如糖尿病等）、术后残胰外分泌功能 医源性因素：手术时间、术中出血量、术后使用抑酶药物。医源性因素：手术时间、术中出血量、术后使用抑酶药物。v 手术质量手术质量 ：吻合技术及经验是预防胰瘘发生的最重要因素。：吻
