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1、胸腔闭式引流的护理一、胸腔闭式引流的目的v排除胸腔内的气体或液体，维持胸膜腔内的负压，使肺保持膨胀状态，使纵膈保持正常位置。v发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘二、胸腔闭式引流的适应症v1、气胸或自发性气胸，肺压缩面积大于50%者v2、外伤性血、气胸患者v3、大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者v4、开胸术后v5、脓胸三、胸腔闭式引流禁忌症v结核性脓胸四、引流装置五、胸腔闭式引流的护理要点v1、保持密闭：v（1）水封瓶各部位连接紧密v（2）引流管长度适宜、质地柔韧，一般60 70CMv（3）水封瓶内长管没入液面34厘米并保持胸瓶直立，水 封瓶低于胸膜腔出口处60100CM
2、，防止液体倒流v（4）水封瓶破裂时立即双钳夹闭胸管更换胸瓶v（5）用油纱条覆盖胸管周围v（6）搬动病人或更换胸瓶时应双钳夹闭引流管防止空气进入v（7）若引流管脱出应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用油纱条封闭伤口，并协助医师进一步处理2、保持引流通畅v（1）妥善固定，防止脱落v（2）每3060分钟挤压一次引流管，保持 通畅v（3）避免打折、受压、扭曲而造成阻塞3、观察和记录 密切观察引流液的颜色、性质、量和气体排出、水柱波动情况并详细记录（1）水柱有无波动提示引流是否通畅；水柱上下波动的范围位46cm（2）有两条引流管应分别记录（3）正常者术后5h内小于100ml/h,24h小于500ml
3、,颜色由鲜红转为淡红（4）如引流大于200ml/h以上连续三小时提示胸腔内活动性出血（5）引流液出现绿色或咖啡色怀疑吻合口瘘，乳糜样改变提示乳糜胸4、预防感染v（1）严格无菌操作，保持引流装置无菌v（2）每日更换胸瓶，每日总结24h引流量v（3）保持引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿及时更换v（4）严禁从引流管向胸腔内给药v（5）常规应用抗生素，以防继发感染5、体位适宜v可选择半卧位或斜坡卧位v原因：v利于积液引出，利于呼吸循环功能，减轻伤口张力6、鼓励患者深呼吸和有效咳嗽(1)有效咳嗽的步骤：v患者取坐位或半卧位，屈膝，利用双手或枕头支撑患者的胸腹部，对有伤口的患者，应将双手压在伤口的两侧，患
4、者深吸气后屏气3秒，然后患者的胸腹肌收缩，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。(2)呼吸功能锻炼v腹式或膈式呼吸：可取立位、半坐位、平卧位，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时膈肌最大限度下降，腹肌松弛，手感到腹部向上抬起，呼气时用口呼出，腹肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天训练34次，每次做810次，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。v训练腹式呼吸有助于增加通气量，降低呼吸频率，增加 咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。腹式呼吸需增加能量消耗，应在患者术前或出院前训练。v缩唇呼吸：以鼻吸气，缩唇呼气，即在呼气时缩唇，收腹，胸部前倾口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比
5、为1:2或1：3，尽量做到深吸慢呼。7、减轻疼痛v（1）告诉患者有关胸引的知识，使之了解其重要性，积极配合医护人员。v（2）病人咳嗽或咳痰时，协助或指导患者及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。v（3）遵医嘱予止痛剂。v（4）掌握拔管指征，尽早拔管。8、健康教育v 心理护理：尽量做好患者和家属的思想工作，保证治疗与护理工作顺利进行。向患者解释开胸置管的必要性和重要性，同时针对患者不同的心态，做好详细的术前健康教育；介绍同种疾病康复者与患者直接交谈，使患者有个良好的心态接受手术；讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。v 呼吸功能的锻炼：术前指导患者进行有效呼吸功能的锻
6、炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，35次/日，每次以患者能耐受为宜。9、出院指导v告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊v如伴随有肋骨折，注意骨折卧平板床，3个月复查X线片，以了解骨折愈合情况v保证休息，合理活动及调配营养 六、胸腔闭式引流的常见问题v1、水柱波动异常v（1）水柱与水平面静止不动：管腔漏气、引流管打折、受压v（2）水柱在水平面上静止不动：肺完全复张v（3）水柱在水平面下静止不动：提示气胸v（4）水柱波动过大：超过612cm，提示肺不张或残腔大 （排除吸痰、缓冲负压）v（5）深
7、呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：气胸、残腔内气体多胸腔闭式引流的常见问题v2、漏气：引流管连接处松脱、引流管破损、胸壁引流口缝合不紧密v3、引流不畅：v原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞，引流管过软，被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以至打折扭曲等等。3、引流不畅v正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动，范围为310 cm当出现液平面停止不动或波动范围3 cm时，多半原因就是引流不畅。一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决。否则应及时报告医生，以明确原因，及时处
8、理，值得注意的一点是，水柱移动3cm有时并非引流问题，而是肺不张、膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致。4、其他 v除以上较为常见的两个问题外，还有其较少发生但亦应值得注意的问题。如排气管堵塞；误将引流管接在排气管上，引流管过长，盘曲下坠，引流积存管内影响引流，引流管甚至被病人身体所压。搬换床位时，不注意保持水封瓶低位。更换水封瓶时夹管未完全致漏气。引流管损破。引流液较多时，水封瓶内液平面太高，增加了引流的阻力，而又未予及时更换水封瓶内液，机械地执行“每日更换水封瓶内液一次”的医嘱，等等。七、拔管指征v患者生命体征平稳，两肺呼吸音清、无漏气，术后4872小时引流液50100ml,24小时引流液5
9、0ml,脓液10ml。vX线胸片示肺膨胀良好，呼吸音恢复，夹管24h以上病人无呼吸困难等症状可以拔管。v胸腔内积液、积气、但胸腔管已阻塞，经各种处理无法恢复引流功能者，也需拔管。拔管后注意事项：v1、拔管后应卧床休息24小时。v2、观察自己有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿，如有以上症状及时通知医生。八、并发症观察及其护理v1 引流管阻塞 主要是由于引流管扭曲、折叠、受压或未定时捏挤，使管腔被凝血块或脓块堵塞。因此术后应随时观察水封瓶内玻璃管水柱是否随呼吸上下波动。水封瓶内水柱不波动，24h引流液50ml，夹管24h无异常，胸片检查胸腔内无积液、积气，可考虑拔管。若水柱不波动，
10、患者有胸闷、气急可能是引流管阻塞，应及时检查引流管有无扭曲受压，如有给予排除。并发症观察及其护理v2 皮下气肿 多由于切口大于引流管直径，引流管不通畅或滑出胸腔，患者剧烈咳嗽致胸内压急剧增高，使胸腔内空气沿引流管进入皮下。为了避免此并发症的发生，引流管的粗细要适宜，切口大小要适当，妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔，嘱患者勿剧烈咳嗽，必要时用镇咳药。一旦滑出应嘱咐患者屏气，迅速用手捏紧引流口周围皮肤，使引流口创缘闭合，然后用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口，并立即通知医生做进一步处理。并发症观察及其护理v3 疼痛 是由于引流管与胸膜摩擦或压迫肋间神经等引起疼痛。4 肺不张 是
11、由于患者术后未做有效咳嗽咳痰或引流不畅所致。应做好术前教育，解释术后咳嗽咳痰对肺扩张的重要性。一般术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励患者做有效咳嗽咳痰，避免剧烈咳嗽，定时翻身拍背;也可用一气球，鼓励患者做吹气球的动作，利于肺部扩张。若胸片检查示明显肺不张，可经鼻导管吸痰或应用支气管镜吸痰，必要时行气管切开，以利于引流液的排出及肺部扩张并发症观察及其护理v5 胸腔内感染 是由于引流液倒流入胸腔，引流时间过长引起伤口逆行感染或未遵守无菌操作原则所致。当患者出现发热胸痛等感染症状时即应用大剂量抗生素，并给予支持疗法使感染得已控制。因此手术时应按规程操作，胸腔闭式引流放置应低于胸腔60cm，尤其是搬动患
12、者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先钳闭，至搬动完毕再松开以防引流液倒流入胸膜腔。更换引流瓶时应严格无菌操作，引流口敷料应12天更换1次，如有脱落或污染时应及时更换。引流管一旦脱落，决不能将原引流管再插入，以免感染。密切观察患者体温变化，一旦出现体温升高，胸痛加剧等应及时报告医生，应用抗生素等治疗。v并发症观察及其护理v6 血胸 多由于引流管固定不牢，患者躁动不安，频繁变换体位，管道摩擦血管而并发血胸。引流量突然增多，且为血性，患者出现冷汗、脉细，立即建立静脉通路，通过止血、扩容、抗感染等处理后出血停止。因此在引流过程中应密切观察引流液的色、质、量，如为血性，量突然增多，患
13、者出现休克等症状者，应立即通知医生进行处理，必要时进行手术止血。v7 纵隔摆动 是胸腔闭式引流最危重的并发症。多系大量胸腔积液、积气引流过快、过多或剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔所致。大量积液、积气引流时应控制引流速度，一般放500ml后夹管510min，再放500ml再夹管510min，避免一次放气放液过多过快。剧烈咳嗽者嘱其勿用力过度，必要时应用镇静镇咳药。一旦发生纵隔摆动，应迅速抢救。胸腔闭式引流术病人标准护理计划胸腔闭式引流术病人标准护理计划v常见护理问题包括一、疼痛 相关因素：1 胸壁伤口。2 引流管放置的位置。主要表现：1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧。2 呼吸浅快。3
14、病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。护理目标：病人疼痛得到缓解和消失。护理措施：1 告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。3 保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管。4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。重点评价：1 病人疼痛的程度、时间及性质。2 控制疼痛的措施有效与否。二、清理呼吸道低效 相关因素：1 胸腔闭式引流插管，不利咳痰。2 因疼痛而不愿咳痰。主要表现：1 呼吸浅快。2 喉头可闻及痰鸣音。3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。护理目标：1 教会并协助病人排痰。2 呼
15、吸道通畅，听诊无痰鸣音。护理措施：1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。2 给予雾化吸入，稀释痰液。3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。4 每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。重点评价：1 双肺听诊是否清晰。2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。三、有感染的危险 相关因素：1 与胸壁切口有关。2 引流装置消毒不严。3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其家属交待不清有关。主要表现：病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液
16、体流出。护理目标：1 无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染。2 插管局部无感染发生。护理措施：1 向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等等。2 插管周围保持干燥，勤换药。3 更换引流瓶时严格无菌操作。4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。5 观察和记录引流液量和颜色。重点评价：1 引流液性质有否异常。2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。四、有引流不畅的可能 相关因素：1 密闭式引流管脱出。2 引流管口堵塞。3 引流管位置放置不当或粗细不适当。主要表现：引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患侧呼吸音明显减弱等。护理目标：保证胸腔引流的有效功能。护理措施：1 观察引流情况，每小时1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。2 每小时挤压胸腔引流管1次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中液体。3 发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅。4 仔细听双
