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1、LOGO脾破裂的急脾破裂的急救和护理救和护理概述v脾脏有极其丰富的血液循环，实际上是脾动脉与脾脏有极其丰富的血液循环，实际上是脾动脉与脾静脉间的一个血窦。深藏在左上腹腔，虽有胸脾静脉间的一个血窦。深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位腹腔脏器损伤的首位。据。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤在外科中占有重要地位。所以脾外伤在外科中占有重要地位。脾的位置脾的位置 左肋区，与第九到十左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触况在肋弓下
2、缘不能触及。及。脾脏的构成脾脏的构成 脾脏其实质由红髓与白髓构成，脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。免疫效应分子的重要场所。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能病因分类v 根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的
3、方向面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。病理分类脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂病理分类案例 患者：患者：4床，李长自，男，床，李长自，男，55岁，胸腹外伤后疼痛岁，胸腹外伤后疼痛6小时于小时于2013年年1月月5日急诊入院。主诉：入院前日急诊入院。主诉：入院前2小时患者在劳动中不
4、慎被木块击中左中上腹部。小时患者在劳动中不慎被木块击中左中上腹部。查体：全腹均有压痛，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血；查体：全腹均有压痛，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血；B超示：腹腔中量积液，脾破裂。超示：腹腔中量积液，脾破裂。CT示：左侧肋骨骨折。示：左侧肋骨骨折。X片示：左侧坐骨骨折。片示：左侧坐骨骨折。初步诊断：初步诊断：1 脾破裂脾破裂 2 左侧肋骨骨折左侧肋骨骨折 3 坐骨骨折坐骨骨折 入院处理：积极作好术前准备，并于当日入院处理：积极作好术前准备，并于当日4pm在全麻下行剖腹探查术，术中在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约见腹腔积血约150ml。术后以
5、监护。术后以监护,吸氧吸氧,补液补液,抗凝治疗抗凝治疗.分析腹腹部部损损伤伤空腔器官破裂空腔器官破裂如胃、肠、胆道如胃、肠、胆道实质性器官破裂实质性器官破裂如肝、肾、胰腺如肝、肾、胰腺以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主以内出血或失血性以内出血或失血性休克表现为主休克表现为主临床症状和体征腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块症状症状体征体征临床表现v 1.闭合性脾破裂闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，
6、但血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：
7、以左上腹最明显。腹膜刺激征：以左上腹最明显。临床表现v2.开放性脾破裂开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。亡率极高。诊 断v1.超声波检查：超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾可
8、发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法首选的检查方法。v2.诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：简单易行、安全、阳性率高简单易行、安全、阳性率高的检查方法的检查方法。脾破裂的诊断损伤病史损伤病史；临床有内出血的表现临床有内出血的表现 腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等 CT 发现脾破裂发现脾破裂超声显示脾破裂依据超声显示脾破裂依据诊诊 断断抢救与护理v 病人入院后立即判断病情，迅速测量生命体征，密切观察神志、面色、病人入院后立即判断病情，迅速测量生命体征，密切观察神志、面色、脉搏如需搬动的护士应辅助。呼吸、腹
9、部体征变化，尽量减少搬动，脉搏如需搬动的护士应辅助。呼吸、腹部体征变化，尽量减少搬动，v 迅速建立迅速建立2条以上静脉通路，补充血容量，纠正休克症状，液体复方氯化条以上静脉通路，补充血容量，纠正休克症状，液体复方氯化钠、羟乙基淀粉快速静滴或。钠、羟乙基淀粉快速静滴或。v 病人入院后立即检查呼吸道是否通畅，休克昏迷去平卧，头偏向一侧，病人入院后立即检查呼吸道是否通畅，休克昏迷去平卧，头偏向一侧，防止舌后坠，及时清除口腔内异物，防窒息，给予吸氧防止舌后坠，及时清除口腔内异物，防窒息，给予吸氧3-5升升/分，观血分，观血氧饱和度。氧饱和度。v 在抢救休克的同时做好术前准备，包括下胃管、留置导尿、备皮
10、、配血、在抢救休克的同时做好术前准备，包括下胃管、留置导尿、备皮、配血、通知手术室通知手术室处理原则处理原则 仍以手术为主，但应根据损伤的仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏。脾脏。非手术护理v对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。手术。v观察内容：观察内容：v1、严密观察生命体征。、严密观察生命体征。v2、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程
11、度。随着出血量增多，质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。v3、观察尿量，记录、观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小小时尿量，如果尿量每时小于于25ml，表明血容量不足。，表明血容量不足。非手术护理v观察期间特别注意观察期间特别注意v1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。、不要随意搬到患者，以免加重伤情。v2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。情。v治疗措施包括：治疗措施包括：v1、输血补液，防治休克；、输血补液，防治休克；v2、应用广谱抗生素；、应用
12、广谱抗生素；v约约23周后可以下床活动，恢复周后可以下床活动，恢复3月内应避免月内应避免v3、禁食，胃肠减压。剧烈活动。、禁食，胃肠减压。剧烈活动。手术治疗v对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经观察仍不能于非手术治疗的患者，经观察仍不能v排除脾脏损失，或者中观察期间出现以排除脾脏损失，或者中观察期间出现以v下情况时，应终止观察，进行手术。下情况时，应终止观察，进行手术。手术治疗脾修脾修补术补术部分脾部分脾切除术切除术 全脾切除术全脾切除术手术治疗脾修补术脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。适用于脾包膜裂伤或线形脾
13、实质裂伤。部分脾切除术部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。质能保留者。全脾切除术全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。于修补或部分脾切除者。脾切除后影响 如果行脾切除术，机体将丧失一如果行脾切除术，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除些产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力，结果，机体不需要的细菌的能力，结果，机体防御感染的能力下降，不久之后，防御感染的能力下降，不久之后，其他
14、脏器增强它们防御感染的能力其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会太持久。染风险不会太持久。术前护理术前护理术前护理交叉配血试验交叉配血试验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体征严格观察生命体征术前护理评估v备皮部位备皮部位-从乳头至耻骨联合平面，两侧至腋从乳头至耻骨联合平面，两侧至腋后线，术区后线，术区20cmv尤应注意脐孔消毒避免感染尤应注意脐孔消毒避免感染v术中放置胃管，持续胃肠减压，为减少肠胀气术中放置胃管，持续胃肠减压，为减少肠胀气v留置导尿，使膀胱空虚和观察尿量变化留置导尿，使膀胱空虚和观
15、察尿量变化v此患者为农民，知识结构低，易产生恐惧心理，此患者为农民，知识结构低，易产生恐惧心理，做好患者及家属心理护理，稳定情绪，缓解患做好患者及家属心理护理，稳定情绪，缓解患者的焦虑者的焦虑术后护理诊断术后护理诊断体液体液不足不足与损伤致腹腔内出血、渗出与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关及呕吐致体液丢失过多有关建立静脉通路，快速补液建立静脉通路，快速补液疼痛疼痛与腹部刺激腹膜损伤、与腹部刺激腹膜损伤、出血及手术切口有关出血及手术切口有关给予镇痛药物给予镇痛药物有感染的有感染的危险危险与脾切除后免疫力降低有关与脾切除后免疫力降低有关严格无菌操作，应用广谱抗生严格无菌操作，应用广谱
16、抗生素素焦虑焦虑恐惧恐惧与意外创伤所致的疼痛、出血，及担与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关心疾病的预后有关对患者健康教育以及心理指导对患者健康教育以及心理指导术后护理措施1.体位要求体位要求2.疼痛护理疼痛护理3.腹部观察腹部观察4.胃肠胃肠减压护理减压护理5.引流管护理引流管护理6.引流管拔管指征引流管拔管指征7.大出血护理大出血护理8.血栓预防血栓预防9.感染预防感染预防术后术后-体位要求体位要求v此患者为全麻术后病人，患者未清醒前应去枕此患者为全麻术后病人，患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；v术后术后6小时，病情相对平稳后，取半卧位，向小时，病情相对平稳后，取半卧位，向病人讲解这样卧位，有利于呼吸并防止膈下脓病人讲解这样卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，有效缓解疼痛；肿，减轻腹部切口张力，有效缓解疼痛；v剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有导致大出血剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有导致大出血的可能，并协助患者在床上轻微翻身、拍背、的可能，并协助患者在床上轻微翻身、拍背、咳嗽、排痰。咳嗽、排痰。三术后术后-疼
