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1、个案护理内容简介一一病情介绍病情介绍二二护理过程护理过程三三个案总结个案总结一.病情介绍【基本情况】住院号：DXX87754 性别：女 姓名：蔡X 年龄：49岁 入院时间：XX年7月13日 入院方式：车床 入院诊断：1、颈5椎体骨折并不全瘫 2、颅脑外伤 3、双下肺挫伤 4、全身多处软组织挫伤 主诉：外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天。既往史：30余年前曾行“阑尾手术”家族史：无 过敏史：无 婚姻状况：已婚 生育情况：育有一女 费用类型：医保专科检查专科检查1、一般情况：脊柱外观无畸形，生理弯曲存在；发际以下至颈7水平棘突、椎旁肌压痛，脊柱纵向叩痛，颈椎活动度受限。双手握力下降，双下肢
2、活动不存在。2、感觉（1）浅感觉：乳头水平以下浅感觉减退；鞍区前感觉减退。（2）深感觉：本体感觉存在。3、运动（1）肌容积：双侧对称 ，无明显萎缩、肥大。（2）肌力：双下肢肌力0级。（3）肌张力：双上肢、双下肢肌张力正常。4、病理反射：未引出一.病情介绍【入院体查】体格检查体格检查 T：36.，P：80次/分，R：20次/分，BP：107/59mmHg.全身皮肤多处擦伤。其余未见明显异常。2023-11-21一.病情介绍【治疗过程】日期日期诊疗措施诊疗措施20XX-07-13计划检查项目：三大常规、肝肾功能、特殊病原学检查，心电图、胸片、腹部B超、颈椎X片和MRI。治疗方案：卧床休息，颈围外固
3、定。给予消肿脱水、营养神经、抗氧化、护胃、改善微循环等对症处理，完善相关检查，择期手术。20XX-07-15颈椎MRI提示：C4-7颈髓挫伤、水肿；C6椎体前下缘撕脱骨折、C5椎体骨折。行术前讨论，全科医生、患者及家属同意行手术治疗。20XX-07-17术前准备：备皮、PG皮试、普鲁卡因皮试、禁食禁饮、灌肠。20XX-07-18在插管全麻下行右侧C4-C6单开门+钛板内固定+C3、C7部分椎板切除减压术。16.50安返病房，予一级护理，心电监护和吸氧，禁食6小时。注意生命体征、引流量和伤口愈合情况、术后予：脱水、抗感染、营养神经等对症治疗。20XX-07-21拔除伤口引流管，继续支持、对症治疗
4、。乳头水平以下、鞍区浅感觉较前好转，双下肢肌力1级。嘱积极功能锻炼。20XX-07-28右足X片显示：第2-5趾近节趾骨骨折，第1趾远节趾骨骨折。次日予石膏外固定。*日期项目（正常值）07-14日期项目（正常值）07-14血红蛋白:115-150g/l134白细胞总数3.5-9.5*109/L10.54红细胞总数3.8-5.1*1012/L4.29总钙2.0-2.6mmol/l53钾:3.5-5.2mmol/l138白蛋白34-54g/L41尿常规+沉渣计数无异常大便常规+潜血无异常二.护理过程【协助医生检查】检查项目检查时间结果心电图20XX-07-14心动过缓。胸片20XX-07-14右肺
5、渗出灶，炎症？主动脉硬化。颈椎X片20XX-07-14颈椎退行性变。C5棘突骨折，C6椎体前下缘斯脱骨折。颈椎MRI20XX-07-14C4-7椎体水平颈髓挫伤、水肿；C6椎体前下缘撕脱伤、C5椎体骨折,颈椎退行性变。颅脑MRI20XX-07-14未见明显异常B超四项20XX-07-15未见明显异常二.护理过程【协助医生检查】二.护理过程手术前日期护理问题护理措施护理结局评价7-13疼痛 与颈椎骨折、软组织挫伤有关。a.指导转移注意力和放松心情方法。b.遵医嘱使用镇痛药物，观察药效。c.告知患者疼痛的原因和镇痛方法。患者疼痛得到缓解7-13有压力性损伤的危险与躯体活动障碍有关a.认真做好压力性
6、损伤评估，告知患者和家属有此风险，取得配合和支持。b.上气垫床，Q2h翻身，予翻身枕和双足缓压具等减少摩擦力和剪切力。C.保持皮肤和床单位清洁，减少对皮肤的刺激，指导进食高热量和高蛋白质饮食。患者住院期间未压疮发生二.护理过程手术前日期护理问题护理措施护理结局评价7-17焦虑 与担心疾病的预后和手术效果有关。a.亲切服务，消除患者陌生感，建立充分信赖的护患关系。b.安慰患者，消除紧张、恐惧心理，建议家人陪伴予以亲情支持。C.耐心讲解手术相关知识，提供成功案例，增强患者信心。患者紧张、焦虑情绪得到缓解，配合治疗。7-17知识缺乏（1）向患者和家属讲解有关颈椎骨折相关知识、手术和药物治疗过程，使其
7、了解预后，稳定情绪，配合治疗。（2）向患者讲颈椎病术后护理相关知识，提高患者的适应能力。患者表示理解疾病知识，能积极配合治疗和护理。二.护理过程手术后日期护理问题护理措施护理结局评价7-18伤口疼痛a.做好患者和家属解释工作，稳定情绪，允许家属陪护予以支持。b.指导分散注意力，看电视、听音乐的等。c.遵医嘱予按时镇痛药物，观察效果。患者疼痛缓解7-18有感染的危险 与手术伤口、留置尿管、深静脉置管有关。a.密切观察患者生命体征，特别是体温，注意有无发热症状。b.保持伤口敷料干洁，观察有无渗血渗液，有无红肿热痛等炎症表现。C.定期更换引流瓶和尿袋，严格执行无菌操作，避免交叉感染。d.加强营养支持
8、，进食高蛋白、高维生素饮食，多饮水。e.遵医嘱使用抗生素，抗感染。患者住院期间无感染发生二.护理过程手术后日期护理问题护理措施护理结局评价7-18潜在并发症：脑脊液漏a.严密观察伤口引流液情况，引流液颜色是否变淡，量是否突然增多，敷料有无渗血、渗液。若发现异常及时报告医生协助处理。b.保持伤口敷料干洁，有渗液是及时换药或加压包扎。c.关注患者主观感受，是否头晕、头痛、恶心等低颅内压等不适症状，警惕脑脊液漏症状的发生。向患者及家属讲解脑脊液漏相关知识，缓解患者紧张情绪。患者在院期间未发生脑脊液漏。7-18潜在并发症：下肢深静脉血栓a.患者DVT风险评估7分，做好患者和家属相关知识宣教。b.尽早拔
9、除右股深穿，避免下肢静脉穿刺；观察下肢远端感觉、皮温、色泽和动脉搏动。C.指导家属予每天喂水2000ml以上，进行下肢被动功能锻炼。患者术后未发生下肢深静脉血栓。二.护理过程手术后日期护理问题护理措施护理结局评价7-18知识缺乏缺乏术后康复知识a.耐心讲解术后康复知识，如饮食、用药、功能锻炼、佩戴颈围等等。b.示范如何佩戴腰围、四肢功能锻炼、双手精细活动训练，并及时跟进患者掌握情况。患者能说出康复知识，并能熟练佩戴颈围和进行功能锻炼。7-23排便困难与患者长期卧床体位不习惯、肠蠕动减弱有关a.开塞露40ml注肛无效后予温开水灌肠一次。b.指导进食粗纤维饮食，每日晨饮蜂蜜水，保证饮水量2000m
10、l/天。环形按摩腹部，养成定时排便的习惯。患者可排出黄色硬便7-29右足石膏外固定a.协助医生为患者进行右足石膏外固定，尽快使其干化。b.密切观察肢体末端皮温、感觉、色泽和运动情况，发现异常及时报告医生。患者未出现相关并发症*护理过程【专科观察指标】日期 项目07-13入院07-18手术07-1907-2007-2908-03出院伤口敷料干洁干洁干洁干洁拆线伤口疼痛中度轻度轻度轻度无平脐以下感觉减退减退减退正常减退正常双上肢肌力4级4级4级4级4+级4+级双下肢肌力0级0级1级1级2级2级有无呼吸道梗阻无无无无无右足石膏外固定有效有效二.护理过程手术后*护理量表评估项目评估工具评估时间得分备注
11、BADL量表量表表格20XX-07-1320XX-07-1820XX-07-2520XX-08-031551515重度依赖，家属陪护，协助生活护理重度依赖，协助术后生活护理重度依赖，协助生活护理重度依赖，协助生活护理管道滑脱风险评估量表表格20XX-07-1320XX-07-1820XX-07-2120XX-07-2220XX-08-0335311低危风险低危风险低危风险低危风险低危风险跌倒/坠床风险评估量表表格20XX-07-1320XX-07-1420XX-08-03788中危风险中危风险中危风险压疮风险评估量表表格20XX-07-1320XX-07-191715中危风险中危风险Autar
12、深静脉栓塞风险评估量表表格20XX-07-1320XX-07-1820XX-07-2520XX-08-038977低危风险低危风险低危风险低危风险*出院处理 8月03日医嘱：患者出院一般情况：患者平脐以下感觉减退较前好转，双下肢肌力2级；伤口仍有轻度疼痛，伤口愈合良好，已拆线。伤口护理指导指导患者注意保持伤口敷料的清洁，污染及时当地医院更换；家居指导避免颈部剧烈活动，禁止做过度屈伸、旋转等动作，避免高枕、软枕，轴线翻身，保持颈部功能位。功能锻炼佩戴颈围3个月，循序渐进行颈部、四肢主被动功能锻炼；加强精细活动训练。安全指导注意防坠床/跌倒（防跌十知）；尿管护理每天饮水2000ml，保持会阴部清洁
13、，避免管道受压和反折，定期返院更换尿管和尿袋。饮食指导养成良好的饮食习惯。忌烟酒、辛辣油腻食物，多进食高维生素、高蛋白富含粗纤维饮食，保持大便通畅。复查术后3个月内每月一次，3个月后每6月一次，不适随诊。*个案护理体会1.通过对这例患者的全程护理，我按临床护理服务全过程的思路护理病通过对这例患者的全程护理，我按临床护理服务全过程的思路护理病人，让我更全面、详细的了解病人的情况人，让我更全面、详细的了解病人的情况，个人临床护理能力得到提，个人临床护理能力得到提升。升。2.通过对患者实施整体护理，我对护理工作的更有计划性和预见性，能通过对患者实施整体护理，我对护理工作的更有计划性和预见性，能针对患者的护理风险因素前瞻性地采取个性化的护理措施，从而提高针对患者的护理风险因素前瞻性地采取个性化的护理措施，从而提高护理质量，降低护理风险。护理质量，降低护理风险。3.3.个案护理方强调以患者为导向的服务理念，关注患者和家属感受，能使个案护理方强调以患者为导向的服务理念，关注患者和家属感受，能使护理更贴近患者，提高了自身沟通能力，增强了护患关系护理更贴近患者，提高了自身沟通能力，增强了护患关系，使患者更使患者更加满意。加满意。
